高血压性视网膜病变

赵砚峰 2022/8/17 写于合肥

概 述

高血压性视网膜病变是由于高血压导致的视网膜和视网膜循环损伤。

症状和体征

多数高血压视网膜病变患者没有症状。 有些可能报告视力下降或模糊，和头痛。

高血压引起的视网膜损伤迹象包括：

    小动脉变化：例如全身性小动脉狭窄、局灶性小动脉狭窄、动静脉压迹、小动脉壁硬化以及小动脉和小静脉交叉点异常。 这些变化的表现包括铜线小动脉，其中中央光反射占据小动脉的大部分宽度，银线小动脉，其中中央光反射占据小动脉的所有宽度，以及“动静脉（AV）压迹” 或 由于静脉收缩和堆积而导致“动静脉夹压”。

    晚期视网膜病变：例如微动脉瘤、斑点出血和/或火焰出血、缺血性变化（例如“棉絮斑”）、硬性渗出物，严重情况下视盘肿胀（视盘水肿）、视盘周围有一圈渗出物，视网膜称为 “黄斑星”，视力下降，通常是由于黄斑受累所致。

    中央动脉和分支动脉中血流脉冲强烈调节：可能是由高血压引起。 激光多普勒成像的微血管造影可以非侵入性揭示血流动力学改变。

即使没有高血压，正常人（年龄 ≥40 岁的成年人中的 3~14%）也经常可以看到轻微的高血压性视网膜病变征。高血压性视网膜病变通常认为是高血压急症的诊断特征，尽管并非总是存在。

病理生理学

高血压性视网膜病的变化是由于动脉和小动脉循环对高血压的损害和适应性变化所致。

诊 断

眼底镜检查和患者病史。

鉴别诊断

其他几种疾病也可导致视网膜病变，这些疾病可能与高血压性视网膜病变相混淆。 包括糖尿病性视网膜病变、自身免疫性疾病引起的视网膜病变、贫血、放射性视网膜病变和视网膜中央静脉阻塞。

分 级 (Keith Wagener Barker Grades KWB)

    1 级：血管衰减

    2 级：1 级 + 位置不规则、紧缩 – 称为 “动静脉切迹” 或 “动静脉咬合”：莎鲁斯 (Salus) 征

    3 级：2 级 + 视网膜水肿、棉絮斑和火焰出血 “铜线” + 帽子征 ( Bonnet's Sign) + 冈恩征 (Gunn's Sign)

    4 级：3 级+视盘水肿+黄斑星“银线”

视网膜病变的等级与死亡率之间存在关联。 1939 年的一项经典研究，Keith 及其同事描述不同严重程度的视网膜病变患者的预后。显示，70% 的 1 级视网膜病变患者在 3 年后仍存活，4 级视网膜病变患者中只有 6% 存活。 使用最广泛的现代分类系统以他们的名字命名。视网膜病变分级在风险分层中的作用存在争议，有人建议，应仔细评估有高血压视网膜病变体征的个体，尤其是视网膜出血、微动脉瘤和棉絮斑。

西式治疗

治疗的主要目的是通过降低患者高血压预防、限制或逆转靶器官损伤，从而降低心血管疾病和死亡风险。 可能需要使用抗高血压药物治疗控制高血压。

中医辩证治疗

1. 肝气郁结证

    症状：伴有精神抑郁，胸闷胁胀，善太息，食少嗳气；舌苔薄白或薄黄，脉弦。

    治法：疏肝解郁。

2. 肝火炽盛证

    症状：双眼视力下降，甚至突然失明。眼底除动脉细、反光强外，亦可有大量新鲜出血，或由于出血量大窥不见眼底。兼见面红、胁痛，口苦、急躁易怒，头昏疼痛，便干；舌边尖红苔黄，脉弦数。

    治法：清肝泻火，凉血止血。

3. 肝阳上亢证

    症状：眼症同前，兼见头痛眩晕，耳鸣，手麻，失眠，舌质红，脉弦。

    治法：平肝熄风，凉血散瘀。

4. 气滞血瘀证

    症状：双眼视物昏蒙，眼底静脉瘀滞，色暗紫，甚至动、静脉闭塞，出血色呈暗红，量多少不定。兼见胸闷不舒，头痛易怒，面色晦暗，舌色紫暗，可有瘀点，瘀斑，脉弦或涩。

    治法：活血化瘀。

5. 阴虚火旺证

    症状：眼症同前，眼底可见反复少量出血。兼见头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口苦咽痛，口干唇燥，夜难入寐；舌质红，少苔，脉细数或弦细。

    治法：滋阴降火，凉血散瘀。

6. 气虚血瘀证

    症状：眼症同前，眼底出血量多，色暗，兼见倦怠气短，食少纳呆，头痛心悸，郁闷易怒；舌淡红苔白，脉沉涩或无力。

    治法：补气活血。

7. 痰湿阻络证

    症状：病程日久，眼底动脉变细或完全闭阻，可见渗出，伴有胸闷，纳呆，肢倦，小便短赤，口苦；舌偏红，苔黄腻，脉弦滑。

    治法：清热化湿，活血通络。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。