视神经炎

赵砚峰 2022/9/9 写于合肥

概述

视神经炎指引起视神经炎症的病症；可能与脱髓鞘疾病、感染或炎症过程有关。

也称为视乳头炎（视神经头受累）、神经视网膜炎（黄斑区视盘和周围视网膜联合受累）和球后神经炎（神经后部受累）。层前视神经炎描述视网膜非髓鞘轴突受累。通常与多发性硬化症相关，可导致 1 只或 2 只眼完全或部分丧失视力。

其他原因

其他原因包括：

1. 莱伯 (Leber's) 遗传性视神经病

2. 副感染性视神经炎（与麻疹、腮腺炎、水痘、百日咳和腺热等病毒感染有关）

3. 艾滋病患者传染性视神经炎（与猫抓热、结核、莱姆病和隐球菌性脑膜炎相关的鼻窦炎）

4. 自身免疫原因（结节病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、MOG 抗体病、肉芽肿性多血管炎）

5. 糖尿病

6. 磷含量低

7. 高钾血症

部分、短暂的视力丧失（持续不到 1 小时）可能是早发性多发性硬化症的征兆。

症状和体征

主要症状是视力突然丧失（部分或完全）、视力突然模糊，以及受影响眼睛运动时疼痛。需要检查的早期症状包括多发性硬化症症状（抽搐、缺乏协调性、言语不清、经常出现部分视力丧失或视力模糊），出现 “紊乱/发黑” 而不是模糊的情况表明处于中度阶段，需要立即就医防止视力进一步丧失。其他早期症状包括夜视力下降、畏光和红眼。许多患有视神经炎的患者可能会失去受影响眼睛的部分色觉（尤其是红色），与另一只眼睛相比，颜色显得有些褪色。患者还可能难以判断运动深度，在驾驶或运动期间尤其麻烦（普尔弗里希效应 Pulfrich effect）。同样，随着体温升高而出现的短暂视力恶化（乌托夫现象 Uhthoff's phenomenon）和眩光失能也是常见的症状。然而，一些针对儿童的案例研究表明，在儿科研究人群，超过一半的病例（约 60%）没有疼痛，最常见的症状简单地报告为“模糊”。其他显著症状与儿童病例相比，成人视神经炎表现之间的差异包括成人更常见的是单侧视神经炎，儿童则主要表现为双侧受累。

医学检查，可通过带有高正透镜的裂隙灯或使用直接检眼镜轻松地观察到视神经头；然而，视神经炎（球后视神经炎）的神经头通常没有异常外观，尽管某些患者可能会肿胀（前乳头炎或更广泛的视神经炎）。在许多情况下，只有 1 只眼受到影响，患者可能直到要求关闭或遮盖健康眼时才意识到色觉丧失。

原因

视神经由从眼视网膜出现的轴突组成，将视觉信息传递到初级视觉核，其中大部分传递到大脑枕叶皮层以处理视觉。视神经炎导致视力丧失，通常是因为覆盖视神经的髓鞘肿胀和破坏。

常见的原因是由于供应视神经的血管血栓形成或栓塞而导致多发性硬化症 (MS) 或缺血性视神经病变。高达 50% 的多发性硬化症患者出现视神经炎发作，且 20~30% 的视神经炎是多发性硬化症的表现。当时脑 MRI 存在脱髓鞘性白质病变。视神经炎的表现是临床明确多发性硬化症的最强预测因子。几乎一半视神经炎患者存在与多发性硬化症一致的白质病变。

视神经炎的其他常见原因包括感染（例如上颌牙脓肿、梅毒、莱姆病、带状疱疹）、自身免疫性疾病（例如狼疮、神经结节病、视神经脊髓炎）、甲醇中毒、维生素 B12 缺乏、脚气病、自主神经功能障碍（即自主神经系统功能障碍）、糖尿病或眼睛受伤。视神经脊髓炎者，较高的 AQP4 自身抗体水平与视神经炎的发生有关。

不太常见的原因有：

视乳头水肿、脑肿瘤或枕区脓肿、脑外伤或出血、脑膜炎、蛛网膜粘连、窦血栓、肝功能障碍或晚期肾病。

脱髓鞘性复发性视神经炎

特发性视神经炎的重复认为是独特的临床病症，显示脱髓鞘者，已发现与抗 MOG 和 AQP4 阴性视神经脊髓炎有关。

炎性复发性视神经炎不发生脱髓鞘者，称为慢性复发性炎性视神经病（CRION）。

与抗 MOG 相关者是脱髓鞘，且认为属于抗 MOG 相关炎症性脱髓鞘疾病。

一些报告指出通过光学相干断层扫描建立差异的可能性。

西式治疗

多数多发性硬化相关视神经炎者，视功能在 2~3 个月内自发改善，且有证据表明皮质类固醇治疗不影响长期结果。然而，对于与多发性硬化无关的视神经炎（或非典型视神经炎），证据尚不清楚，因此静脉注射皮质类固醇治疗的阈值较低。静脉注射皮质类固醇还可以降患者在接下来的 2 年内患多发性硬化的风险；此种效应在随访的第 3 年消失。

矛盾的是，在这种情况下口服皮质类固醇可能会比未经治疗的患者导致更多的复发性发作（尽管口服类固醇通常是在静脉注射疗程后开具，以使患者戒掉药物）。皮质类固醇的这种作用似乎仅限于视神经炎，在用皮质类固醇治疗的其他疾病中尚未观察到。

Cochrane 系统评价研究皮质类固醇治疗急性视神经炎患者的效果。研究的具体皮质类固醇包括静脉注射和口服甲基泼尼松以及口服泼尼松。作者得出的结论是，目前的证据并未表明静脉注射或口服皮质类固醇对于视力恢复速度（在视力、对比敏感度或视野方面）有好处。造成这种情况的原因很多。

中西医结合治疗

1. 肝火上炎证

病机：长期情绪不畅或外感热邪，导致肝气郁结化火，火性上炎，灼伤目系脉络，引发目赤肿痛、视力骤降。

症状：头晕胀痛、耳鸣、面红目赤，突然失明。

治法：清肝泻火。

2. 肝肾阴虚证

病机：素体亏虚或久病耗损，肝肾精血不足，目失养，出现视物模糊、眼球深部隐痛等症状。

症状：头晕耳鸣、腰膝酸软、夜视力下降、畏光和红眼，视物模糊，受影响眼睛运动时疼痛。

治法：补益肝肾。

3. 气血瘀滞证

病机：外伤、情志失调或痰湿阻滞，导致气血运行不畅，瘀血阻于目系，表现为视野缺损、视物变形。

症状：胸闷、胁胀、腹胀，视物模糊、变形。

治法：活血化瘀。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学