便    秘

赵砚峰 2022/9/3 写于合肥

概 述

便秘是肠道功能障碍，导致排便不频繁或难以通过。大便通常又硬又干。其他症状可能包括腹痛、腹胀和感觉好像尚未完全排便。便秘的并发症可包括痔疮、肛裂或粪便嵌塞。成人正常排便频率为每天 3 次到每周 3 次。婴儿通常每天排便 3~4 次，幼儿通常每天排便 2~3 次。

便秘有多种原因。常见原因包括结肠内粪便运动缓慢、肠易激综合征和盆底疾病。潜在相关疾病包括甲状腺功能减退、糖尿病、帕金森病、乳糜泻、非乳糜泻谷蛋白敏感性、维生素 B12 缺乏、结肠癌、憩室炎和炎症性肠病。与便秘相关的药物包括阿片类药物、某些抗酸剂、钙通道阻滞剂和抗胆碱能药物。 服用阿片类药物者，约 90% 出现便秘。体重减轻或贫血、便血、家族中有炎症性肠病或结肠癌病史，或者老年人发便秘。 

便秘的治疗取决于根本原因及持续时间。可能有帮助的措施包括喝足够的液体、吃更多的纤维、食用蜂蜜和锻炼。如果不起作用，可能会推荐使用填充剂、渗透剂、大便软化剂或润滑剂类泻药。刺激性泻药通常是在其他类型无效时才使用。其他治疗方法包括生物反馈或极少数进行手术。 

一般人群，便秘发生率为 2%~30%。居住在疗养院的老年人，便秘率为 50~75%。美国每年花费超过 2.5 亿美元用于治疗便秘的药物。

定义

便秘是症状而不是疾病。 常见便秘被是排便次数少，通常每周排便次数少于 3 次。还可有:

    排便用力

    排便所需时间过长大便硬结

    排便时用力继发疼痛腹痛

    腹部胀气

    排便不完感

Rome III 标准是 1 组症状，有助于标准化不同年龄段便秘的诊断。 这些标准有助于医生以标准化方式更好地定义便秘。

原 因

便秘的原因分为先天性、原发性和继发性。常见的类型是原发性，不会危及生命。还可按受影响年龄组（例如儿童和成人）划分。 

原发性或功能性便秘指症状持续超过 6 个月，非由药物副作用或潜在医疗状况等根本原因引起。与腹痛无关，因此可与肠易激综合征区分。原发性是最常见便秘，且通常是多因素造成。成年人此类主要原因包括：饮食选择，例如膳食纤维或液体摄入不足，或行为原因，例如体力活动减少。老年人常见原因是膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、体力活动减少、药物副作用、甲状腺功能减退和结直肠癌梗阻。然而支持这些因素的证据很少。 

次要原因包括阿片类药物的副作用、甲状腺功能减退等内分泌和代谢紊乱以及结直肠癌或卵巢癌等阻塞。 乳糜泻和非乳糜泻谷蛋白敏感性也可能伴有便秘。慢性便秘可能导致膀胱膨出。

饮 食

低纤维饮食、低液体摄入量或节食可能导致或加剧便秘。膳食纤维有助于减少结肠运输时间，增加粪便体积，同时软化粪便。 因此，低纤维饮食会导致原发性便秘。

药 物

许多药物有便秘副作用。 其中一些包括（但不限于）阿片类药物、利尿剂、抗抑郁药、抗组胺药、解痉药、抗惊厥药、三环类抗抑郁药、抗心律失常药、肾上腺素受体拮抗剂、止泻药、5-HT3 受体拮抗剂（如昂丹司琼）和铝抗酸剂。某些钙通道阻滞剂，如硝苯地平和维拉帕米，可因直肠乙状结肠运动功能障碍而导致严重便秘。 钙和铁补充剂等也会产生便秘。

疾病相关

可导致便秘的代谢和内分泌问题包括：嗜铬细胞瘤、高钙血症、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、卟啉症、慢性肾病、垂体功能减退、糖尿病和囊性纤维化。便秘在肌肉和强直性肌营养不良患者中也很常见。 

可能表现为便秘的全身性疾病包括乳糜泻和系统性硬化症。 

便秘有许多结构性（机械、形态、解剖）原因，即通过在结肠内产生占位性病变阻止粪便通过，例如结直肠癌、狭窄、直肠、结肠、肛门括约肌损伤或畸形以及手术后改变。 其他恶性肿瘤等肠外肿块也可能因外部压迫而导致便秘。 

便秘也有神经系统原因，包括无食欲、会阴下降综合征和先天性巨结肠症。婴儿先天性巨结肠是与便秘相关的最常见疾病。 

脊髓病变和神经系统疾病如帕金森病和盆底功能障碍也会导致便秘。 

恰加斯病 (Chagas disease) 可能通过破坏肌间神经丛而导致便秘。

心 理

自行克制大便是便秘的常见原因。拒绝排便可能是由于害怕疼痛、害怕公共卫生间或懒惰等。儿童憋住大便时，鼓励、液体、纤维和泻药的结合可能有助于克服。禁食可能导致肛裂。

先天性

许多出生时存在的疾病导致儿童便秘。 最常见的是先天性巨结肠症 。还有一些先天性结构异常也会导致便秘，包括肛门前移、肛门闭锁、狭窄和左小结肠综合征。

诊 断

诊断通常根据个人对症状的描述做出。 排便困难、非常坚硬或由小而硬的颗粒组成（如兔子排泄的粪便），即使每天都会发生，也属于便秘。 便秘传统上定义为每周排便次数过少。与便秘相关的其他症状可能包括腹胀、腹痛、头痛、疲劳和神经衰弱，或排空不完全感。尽管便秘可能是诊断，但通常视为症状，需要评估才能找出原因。

描 述

区分急性（数天至数周）或慢性（数月至数年）便秘发作，因为此信息会改变鉴别诊断。伴随症状有助于医生发现便秘的原因。 人们常常将便秘描述为排便困难、粪便坚硬、呈块状，排便时用力过度。 腹胀和腹痛常伴随便秘。与腹部不适相关的慢性便秘（症状每月至少出现 3 天，持续 3 个月以上）没有发现明显原因者通常诊断为肠易激综合征。 

不良饮食习惯、既往腹部手术以及某些疾病可能导致便秘。 与便秘相关的疾病包括甲状腺功能减退症、某些类型的癌症和肠易激综合症。 纤维摄入量低、液体量不足、行走或不动或药物可能导致便秘。一旦根据上述症状确定存在便秘，就应该找出便秘的原因。 

将非危及生命的原因与严重原因区分部分取决于症状。 例如，如果有结肠癌家族史、发热、体重减轻和直肠出血，可能怀疑结肠癌。 其他令人担忧的体征和症状包括炎症性肠病家族史或个人史、发病年龄超过 50 岁、粪便口径变化、恶心、呕吐以及虚弱、麻木和排尿困难等神经系统症状。

体 检

体检应至少包括腹部检查和直肠检查。 如果有明显的粪便负担，腹部检查可能会发现腹部肿块，且可能会发现腹部不适。 直肠检查可了解肛门括约肌张力以及直肠下段是否含有粪便。 直肠检查还提供有关粪便稠度、是否存在痔疮、血液以及是否存在会阴不规则现象（包括皮赘、裂隙、肛门疣）的信息。体格检查由医生手动完成，用于指导进行诊断测试。

测 试

功能性便秘很常见，不需要诊断测试。 有警报迹象或症状者，通常建议进行影像学和实验室检查。 

实验室检查取决于怀疑便秘的根本原因。 检查包括全血细胞计数、甲状腺功能、血清钙、血清钾等。 

腹部 X 光检查通常仅在怀疑肠梗阻时，可能显示结肠广泛受影响的粪便物质，可确认或排除类似症状的其他原因。 

如果怀疑结肠有肿瘤等异常情况，可行结肠镜检查。其他检查包括肛门直肠测压、肛门括约肌肌电图和排粪造影。 

结肠传播压力波序列负责肠内容物离散运动，对于正常排便至关重要。 结肠传播压力波频率、幅度和传播范围缺陷均与严重排便功能障碍有关。 能使这些异常运动模式正常化的机制可能有助于纠正便秘。 最近，骶神经刺激新疗法已用于治疗严重便秘。

诊断标准

功能性便秘的 Rome III 标准必须包括以下 2 项或多项，且在过去 3 个月内出现，且症状在诊断前至少 6 个月内出现。

    排便时至少 25% 的排便用力

    至少 25% 的排便中有块状或硬便

    至少 25% 的排便有排便不完全感

    至少 25% 的排便有肛门直肠梗阻/阻塞感手动操作可促进至少 25% 的排便

    每周排便次数少于 3 次

    如果不使用泻药，很少出现稀便

    肠易激综合征的标准不充分

预 防

预防便秘通常比治疗更容易。 便秘缓解后，建议通过充足运动、液体摄入和高纤维饮食维持。

西式治疗

少数病例需要紧急医疗干预或导致严重后果。 

如果已知，便秘治疗应重点关注根本原因。 美国国家健康与护理卓越研究所将成人便秘分为 2 类：原因不明的慢性便秘和阿片类药物引起的便秘。 

对于原因不明的慢性便秘，主要治疗方法包括增加水和纤维摄入量（无论是膳食还是补充剂）。不鼓励常规使用泻药或灌肠剂，因为排便可能取决于药物使用。

纤维补充剂

与麦麸等不溶性纤维相比，车前子等可溶性纤维补充剂通常认为是慢性便秘的一线治疗方法。 纤维补充剂的副作用包括腹胀、肠胃气胀、腹泻，以及可能铁、钙和某些药物吸收不良。 阿片类药物引起的便秘患者可能不会从纤维补充剂中受益。

泻 药

如果使用泻药，氧化镁乳或聚乙二醇因成本低且安全而推荐作为一线药物。仅当兴奋剂无效时才应使用。慢性便秘者，聚乙二醇似乎优于乳果糖。促动力剂可用于改善胃肠动力。许多新药在治疗慢性便秘方面已显示积极效果； 这些包括普芦卡必利和芦比前列酮。 西沙必利在第 3 世界国家广泛使用，但多数西方国家已撤回。 尚未证明对便秘有好处，但可能导致心律失常和死亡。

灌 肠

灌肠可提供机械刺激。 可进行大量或高浓度灌肠，以尽可能多地清除结肠中的粪便，且所施用的溶液通常含有橄榄皂，会刺激结肠内壁，增加排便紧迫感。然而，低位灌肠通常仅适用于直肠内粪便，而不适用于肠道内粪便。

物理干预

抵抗上述措施的便秘可能需要物理干预，例如手动清除嵌塞（用手物理去除嵌塞的粪便；参见粪便嵌塞）。

运 动

经常运动有助于改善慢性便秘。

手 术

难治性病例可进行手术帮助缓解便秘。 骶神经刺激已证明对少数病例有效。 结肠切除术联合回直肠吻合术是另一种干预措施，仅针对已知结肠传输时间缓慢且排便障碍已得到治疗或不存在的患者进行。由于是大型手术，副作用可能包括严重腹痛、小肠梗阻和术后感染。 此外，成功率差异很大，且非常依赖具体情况。

中医辨证治疗

一. 实秘

1. 热秘证

    症状：大便干结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭或口舌生疮，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。

    治法：泄热润肠。

2. 气秘证

    症状：大便秘结，或大便不甚干结，欲便不得出，或便而不畅，腹中胀痛，胸胁痞满，嗳气频作，纳食减少，舌苔薄腻，脉弦。

    治法：顺气导滞。

3. 冷秘证

    症状：大便艰涩，腹中拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白，脉弦紧。

    治法：温里散寒，导滞通便。

二. 虚秘

1. 气虚证

    症状：大便并不干硬，虽有便意，但临厕努挣乏力，挣则汗出短气，面白神疲，倦怠懒言，舌淡苔白，脉弱。

    治法：益气润肠。

    方药：黄芪汤加减。

2. 血虚证

    症状：大便秘结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，唇甲色淡，舌淡苔白，脉细或细弱。

    治法：养血润燥。

3.阴虚证

    症状：大便干结，状如羊屎，头晕耳鸣，形体消瘦，心烦少寐，两颧红赤，或潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔或无苔，脉细数。

    治法：滋阴通便。

4.阳虚证

    症状：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色㿠白，四肢不温，腹中冷痛，喜温喜按，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。

    治法：温阳润肠。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

便秘可能引起的并发症包括痔疮、肛裂、直肠脱垂和粪便嵌塞。用力排便可能会导致痔疮。 便秘后期，腹部可能会变得肿胀、坚硬且弥漫性压痛。 严重病例（“粪便嵌塞”或恶性便秘）可能会出现肠梗阻（恶心、呕吐、腹部压痛）和大便失禁，即小肠中的软粪便绕过结肠中的大量嵌塞粪便。

流行病学

便秘是成人最常见的慢性胃肠道疾病。 根据所采用的定义，发生在 2%~20% 的人口。多见于女性、老人和儿童。具体来说，不明原因的便秘对女性的影响比男性更常见。认为这种情况在老年人中更频繁发生的原因是随着人类年龄增长和体力活动减少，健康问题越来越多。