呕    吐

赵砚峰 2022/9/7 写于合肥

概 述

呕吐指通过口腔（有时是鼻）不自觉地用力将胃内容物排出。 

呕吐可能由食物中毒、胃肠炎、怀孕、晕车或宿醉等疾病引起； 或者可能是脑肿瘤、颅内压升高或过度暴露于电离辐射等疾病的后遗症。想要呕吐的感觉称为恶心； 通常先于呕吐，但并不总是导致呕吐。 酒精或麻醉造成的损伤可能导致吸入呕吐物。 严重的情况下，如果发生脱水，可能需要静脉输液。 有时需要止吐药抑制恶心和呕吐。 自我诱发的呕吐可能是暴食症等饮食失调的组成部分，现在本身也归类为饮食失调，即清除障碍。

并发症

吸入呼吸道

如果胃内容物进入呼吸道，是危险的呕吐。 正常情况下，呕吐反射和咳嗽可以防止此种情况的发生； 然而，这些保护性反射受到某些物质（包括酒精）影响甚至轻度麻醉者受到损害。 可能会窒息或发展为吸入性肺炎。

脱水和电解质失衡

长时间过度呕吐会耗尽体内的水分（脱水），并可能改变电解质状态。 胃呕吐直接导致酸（质子）和氯化物损失。 加上由此产生的碱潮，导致低氯性代谢性碱中毒（氯化物水平低，HCO3 和 CO2 高，血液 pH 值升高），且通常会导致低钾血症（钾缺乏）。 低钾血症是肾补偿酸损失的间接结果。 随着食物摄入量减少，最终可导致恶病质。 较少发生的情况是由于呕吐肠内容物（包括胆汁酸和 HCO3）所致。

马洛里-韦斯撕裂 Mallory–Weiss tear

反复或大量呕吐可导致食管糜烂或食管粘膜小撕裂（马洛里-韦斯撕裂 Mallory–Weiss tear）。 如果在几次发作后新鲜红血与呕吐物混合，此种情况可能明显。

牙损伤

反复呕吐，例如神经性贪食症，可能会因呕吐物酸性而导致牙釉质破坏。 消化酶还会降解牙龈组织，对口腔健康产生负面影响。

病理生理学

大脑第 4 脑室底部感受器代表化学感受器触发区，称为后区，刺激该区导致呕吐。后区是室周器官，位于血脑屏障之外；可受到可刺激呕吐或抑制呕吐的血源性药物刺激。 

呕吐中心输入来源：

    第 4 脑室底部的化学感受器触发区有许多多巴胺 D2 受体、血清素 5-HT3 受体、阿片受体、乙酰胆碱受体和 P 物质受体。不同受体的刺激涉及导致呕吐的不同途径，最终共同途径物质 P 似乎参与其中。

    前庭系统通过脑神经 VIII（前庭蜗神经）向大脑发送信息，在晕动病中起主要作用，且富含毒蕈碱受体和组胺 H1 受体。

    咽部受到刺激，脑神经 X（迷走神经）被激活，导致呕吐反射。

    迷走神经和肠神经系统输入传输有关胃肠系统状态的信息。 化疗、放疗、腹胀或急性感染性胃肠炎对胃肠道粘膜的刺激会激活这些输入的 5-HT3 受体。

    中枢神经系统介导由精神疾病和来自高级大脑中心的压力引起的呕吐。

    延髓对于引发呕吐行为起着重要作用。

呕吐行为包括由化学感受器触发区引发的 3 种类型输出：运动神经系统、副交感神经系统（PNS）和交感神经系统（SNS）。 如下：

    增加唾液分泌以保护牙釉质免受胃酸侵害。（过度呕吐会导致牙齿腐蚀。）是三七总皂苷输出的一部分。

    深呼吸以避免吸入呕吐物。

    从小肠中部开始逆蠕动，通过松弛的幽门括约肌将消化道内容物输入胃中。

    胸腔内压力降低（通过关闭声门吸气），加腹部肌肉收缩时腹压增加，随着下食管括约肌松弛，将胃内容物推入食管。在呕吐过程中，除角切迹处，胃本身并不收缩，食道也没有后蠕动。

    呕吐之前通常会出现干呕。

    呕吐还会引发自主神经系统反应，导致出汗和心率加快。

分 期

呕吐行为有 2 期。 在干呕去，腹部肌肉与横膈和用于呼吸吸气的肌肉一起经历几轮协调收缩。 因此，可能将此阶段与剧烈打嗝相混淆。 此干呕期，还没有排出物。 以下称为排出期，由于横膈和腹部的巨大变化，胃中形成强烈压力。 这些转变本质上是这些肌肉持续较长时间剧烈收缩 (比正常肌肉收缩时间长得多)。 食管上括约肌放松时，压力突然释放，导致胃内容物排出。 由于口腔和鼻腔通过喉后部相连，特别是剧烈呕吐或产生大量呕吐物可能导致物质除从口喷出还通过鼻孔喷出。 不经常锻炼腹部肌肉者可能经历几天肌肉疼痛。 吐出后压力降低和内啡肽释放到血液，使呕吐者在呕吐后几乎立即感到缓解。

呕吐内容物

胃分泌物和呕吐物都是高酸性。 最近摄入的食物出现在胃呕吐物中。 无论内容如何，呕吐物往往都是恶臭。 

呕吐物的内容物可能具有医学意义。 呕吐物中有新鲜血液称为吐血（“吐血”）。 改变的血液与咖啡渣相似（因为血液中的铁被氧化），当这种物质被识别时，使用术语 “咖啡渣呕吐”。 如果呕吐严重，由于十二指肠收缩，胆汁可能会在随后的呕吐过程中进入呕吐物。 粪便呕吐通常是肠梗阻或胃结肠瘘的结果，视为这种潜在严重问题的警告信号。 

如果呕吐反射持续较长时间而没有明显呕吐物，称为非呕吐或“干呕”，可能会导致疼痛和虚弱。

呕吐物颜色

    呕吐物呈鲜红色表明食道出血

    深红色呕吐物带有肝样凝块，表明胃部大量出血，例如穿孔性溃疡

    咖啡渣状呕吐物表明胃出血不严重，因为胃酸已经有时间改变血液成分

    黄色呕吐物提示胆汁，表明幽门瓣打开，胆汁从十二指肠流入胃（这种情况在老年人中更为常见）

原 因

呕吐可能由多种原因引起，持续性呕吐则需要较长时间鉴别诊断。

消化道

消化道原因：

    胃炎（胃壁炎症）

    胃肠炎

    胃食管反流病

    乳糜泻

    非乳糜泻谷蛋白敏感

    幽门狭窄（婴儿通常导致非常强烈的“喷射性呕吐”，是紧急手术的指征）

    肠梗阻

    暴饮暴食（胃太饱）

    急腹症和/或腹膜炎

    食物过敏（通常伴有荨麻疹或肿胀）

    胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、肝炎

    食物中毒

    儿童可能对牛奶蛋白过敏反应引起（牛奶过敏或乳糖不耐受）

感觉系统和脑

感觉系统的原因：

    运动导致晕动病（迷路耳道过度刺激引起）

    梅尼埃病

    眩晕症

脑原因：

    脑震荡

    脑出血

    脑动脉瘤

    偏头痛

    脑肿瘤，可能导致化学感受器出现故障良性颅内高压和脑积水

代谢紊乱（刺激胃和协调呕吐的脑部分）：

    高钙血症

    尿毒症（尿素蓄积，肾功能衰竭）

    肾上腺功能不全

    低血糖

    高血糖

妊 娠：

    晨吐、孕吐

药物反应（呕吐可能是急性躯体反应）：

    酒精可部分氧化成乙醛，导致酒醉症状，包括恶心、呕吐、呼吸短促和心率加快。

    阿片类药物

    选择性血清素再摄取抑制剂

    许多化疗药物

    宗教致幻剂

高海拔：

    高原反应

系列病毒和细菌引起的胃部炎症：

    诺如病毒（Norovirus 以前称为诺沃克病毒）

    猪流感

精神/行为：

    神经性贪食症

    清除障碍

催吐剂

催吐剂，例如吐根糖浆，是口服或注射时引起呕吐的制剂。 某种物质被摄入且必须立即从体内排出时，医学上会使用催吐剂。 （因此，许多有毒且易于消化的产品，例如鼠药，都含有催吐剂。这对杀鼠剂的有效性没有问题，因为啮齿动物无法呕吐。）诱导呕吐可以在驱鼠剂之前清除该物质。 被吸收到体内。 催吐剂可分为 2 类， 1 类是通过作用于延髓呕吐中枢产生作用，另 1 类是直接作用于胃本身。 有些催吐剂，例如吐根，属于这 2 类。 最初直接作用于胃，通过刺激髓质中枢产生更强烈的作用。 

盐水和芥末水直接作用于胃，自古以来就用作催吐剂。必须小心盐摄入，过量盐摄入有害。硫酸铜过去也用作催吐剂。现在认为毒性太大，不适合该用途。 

过氧化氢在兽医实践中用作催吐剂。

自诱呕吐

    饮食失调（神经性厌食症或神经性贪食症）

    消除摄入毒物（有些毒物不应呕吐，因为吸入或吸入时毒性可能更大；最好在催吐前寻求帮助）

    酗酒者会诱发呕吐，以便为胃腾出空间喝更多酒。

    喝牛奶的参与者通常会吐出他们消耗的大部分牛奶，因为摄入的牛奶中的蛋白质（例如酪蛋白）在与胃酸和蛋白酶接触后迅速变性和分解，迅速填满胃。 一旦胃填满，胃壁上的拉伸感受器就会触发呕吐信号，排出参与者摄入的进一步液体。

    恶心患者可能会通过催吐希望感觉好些。

其 他

    手术后（术后恶心、呕吐）

    不愉快的景象或厌恶、气味、味道、声音或想法（例如腐烂的物质、他人的呕吐物、呕吐想法）等。

    极度疼痛，例如剧烈头痛或心肌梗塞（心脏病发作）

    极端情绪

    周期性呕吐综合征（知之甚少的呕吐发作病）

    大麻素剧吐综合征（类似于周期性呕吐综合征，根本原因是使用大麻）。

    高剂量的电离辐射有时会引发呕吐反射。

    剧烈咳嗽、打嗝或哮喘

    焦虑

    沮丧

    过度劳累（过度剧烈运动可能导致不久后呕吐）。

喷射性呕吐

喷射性呕吐是用大力喷射胃内容物的呕吐。是婴儿肥厚性幽门狭窄的典型症状，通常在喂食后出现，且可能非常强烈，以至于一些物质通过鼻排出。

西式治疗

止吐药是有效对抗呕吐和恶心的药物。止吐药通常用于治疗晕动病以及阿片类药物和化疗等药物的副作用。

止吐药通过抑制与呕吐相关的受体位点发挥作用。 因此，抗胆碱能药、抗组胺药、多巴胺拮抗剂、血清素拮抗剂和大麻素用作止吐药。

支持急诊科成人使用止吐药治疗恶心和呕吐的证据很少。目前还不清楚是否有某种药物比另一种更好，或者比没有积极治疗更好。

中医辨证治疗

1. 寒邪犯胃证

    症状：突然呕吐，起病较急，发热恶寒，头痛，无汗，脘腹闷胀，不思饮食，苔薄白，脉浮紧。

    治法：解表散寒，和胃降逆。

2. 饮食停滞证

    症状：呕吐酸腐，吐后反觉舒服，脘腹胀满，嗳气厌食，腹痛，苔厚腻，脉滑。

    治法：消食化滞，和胃降逆。

3. 痰饮内停证

    症状：呕吐痰涎清水，胸脘痞闷，不思饮食，头眩，心悸，苔白腻，脉滑。

    治法：温化痰饮，和胃降逆。

4. 肝气犯胃证

    症状：呕吐吞酸，每遇情志刺激则呕吐更甚，嗳气频作，胸胁满痛，舌边红，苔薄，脉弦。

    治法：疏肝理气，和胃降逆。

5. 脾胃虚寒证

    症状：饮食稍多即呕吐，时作时止，食欲不佳，口干而不欲多饮，面白少华，乏力，喜暖畏寒，大便溏，舌淡，苔薄，脉细弱。

    治法：温中健脾，和胃降逆。

6. 胃阴不足证

    症状：呕吐反复发作而吐量不多，口干咽燥，饥不思食，嘈杂，舌红津少，苔少， 脉细数。

    治法：养阴润燥，降逆止呕。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

澳大利亚，1.6% 的家庭医生就诊时的主诉是恶心和/或呕吐。