钩   虫   病

赵砚峰 2022/9/6 写于合肥

概 述

钩虫感染称为钩虫肠道寄生虫感染。最初，感染部位可能会出现瘙痒和皮疹。只受少数蠕虫影响者可能没有症状。被许多蠕虫感染者可出现腹痛、腹泻、体重减轻和疲倦。儿童身心发育可能受到影响，导致贫血。

人类 2 种常见钩虫感染是钩虫病和线虫病，分别由十二指肠钩虫和美洲钩虫引起。钩虫卵沉积在感染者粪便中。如果这些最终进入环境，可孵化成幼虫（未成熟蠕虫），然后可穿透皮肤。一种类型也可以通过受污染的食物传播。风险因素包括在温暖的气候中赤脚行走，那里的卫生条件很差。诊断是通过用显微镜检查粪便样本。

通过不在疾病常见的地区赤脚行走，可以在个人层面上预防这种疾病。在人口水平上，减少户外排便，不使用生粪便作为肥料，大规模驱虫有效。治疗通常使用药物阿苯达唑或甲苯咪唑 1-3 天。贫血患者可能需要补铁。

钩虫在 2015 年感染约 4.28 亿人。儿童和成人都可能发生严重感染，成人中不太常见。本病很少致命。钩虫感染是土壤传播的蠕虫病，归类为被忽视的热带病。

症状和体征

没有特定于钩虫感染的症状或体征，但它们会引起肠道炎症和进行性缺铁性贫血和蛋白质缺乏的组合。咳嗽、胸痛、喘息和发烧有时是由严重感染引起的。上腹痛、消化不良、恶心、呕吐、便秘和腹泻也可能出现在早期或晚期，尽管胃肠道症状会随着时间的推移而改善。晚期严重感染的迹象是贫血和蛋白质缺乏，包括消瘦、心力衰竭和腹水腹胀。

幼虫侵入皮肤（主要在美洲）会产生一种称为皮肤幼虫移行症的皮肤病，也称为匍匐性喷发。这些蠕虫的宿主不是人类，幼虫只能穿透皮肤的上五层，在那里它们会引起强烈的局部瘙痒，通常在脚或小腿上，称为地痒。这种感染是由巴西钩虫的幼虫引起的。幼虫在皮肤基底层和角质层之间的曲折隧道中迁移，引起蛇形水疱病变。随着幼虫的前进运动，病变的后部变得干燥和结痂。病变通常剧烈瘙痒。

潜伏期

潜伏期从几周到几个月不等，很大程度上取决于感染的钩虫数量。

原 因

人类钩虫感染包括钩虫病和线虫病。 钩虫病是由十二指肠钩虫引起的，是中东、北非、印度和（以前）在南欧发现的更常见的类型。 Necatoriasis 是由美洲钩虫引起的，在美洲、撒哈拉以南非洲、东南亚、中国和印度尼西亚更常见。

其他动物如鸟类、狗和猫也可能受到影响。 A. tubaeforme 感染猫，A. caninum 感染狗，A. braziliense 和 Uncinaria stenocephala 感染猫和狗。 其中一些感染可以传播给人类。

生命周期

钩虫在温度超过 18 °C (64 °F) 的温暖土壤中茁壮成长。它们主要存在于沙质或肥沃的土壤中，不能生活在粘土或淤泥中。年平均降雨量必须超过 1,000 毫米（39 英寸）才能生存。只有具备这些条件，卵才能孵化。美洲猪笼草的感染性幼虫可以在较高的温度下存活，而十二指肠线虫的幼虫更能适应较冷的气候。一般来说，它们在自然条件下最多只能存活几周，并且在阳光直射或干燥时几乎立即死亡。

宿主的感染是由幼虫而不是卵。虽然可以摄入 A. duodenale，但通常的感染方法是通过皮肤；这通常是由于赤脚走过被粪便污染的区域而引起的。幼虫能够穿透足部的皮肤，一旦进入体内，它们就会通过血管系统迁移到肺部，然后从那里进入气管并被吞食。然后它们通过食道进入消化系统，在肠道中完成它们的旅程，幼虫在那里成熟为成虫。

一旦进入宿主肠道，Necator 往往会引起长期感染，通常为 1 至 5 年（许多蠕虫在感染后的一两年内死亡），尽管一些成虫已记录可存活 15 年或更长时间。成虫的寿命很短，平均只能存活大约 6 个月。然而，感染可能会延长，因为休眠的幼虫可以从组织“储存”（见上文的病理学）连续“招募”多年，以取代过期的成虫。这可能导致感染流行率和强度的季节性波动（除了正常的传播季节性变化）。

它们在宿主体内交配，雌性每天产卵多达 30,000 个，一生中约有 18 到 5400 万个卵，这些卵在粪便中排出。由于成虫需要 5 到 7 周的时间才能成熟、交配和产卵，因此在感染非常严重的早期阶段，可能会出现急性症状，而患者粪便中没有检测到任何卵子。这会使诊断变得非常困难。

N. americanus 和 A. duodenale 的卵可以在温暖潮湿的土壤中找到，它们最终孵化成第一阶段的幼虫或 L1。 L1 是非感染性的杆状体阶段，将以土壤微生物为食，最终蜕皮成第二阶段的幼虫 L2，该阶段也处于杆状体阶段。它将进食约 7 天，然后蜕皮成第三阶段的幼虫，或 L3。这是寄生虫的丝状阶段，即幼虫的非摄食感染形式。 L3 幼虫的运动能力极强，它们会寻找更高的地方以增加它们穿透人类宿主皮肤的机会。 L3 幼虫可以在没有找到宿主的情况下存活长达 2 周。虽然美洲猪笼草的幼虫只能通过皮肤渗透感染，但十二指肠杆菌可以通过渗透和口腔感染。 L3 幼虫成功进入宿主后，它们会穿过人体宿主的皮下小静脉和淋巴管。最终，L3 幼虫通过肺毛细血管进入肺部并突破到肺泡中。然后它们沿着气管上行，被宿主咳嗽和吞咽。被吞食后，L3 幼虫在小肠中被发现，在那里它们蜕皮到 L4 或成虫阶段。从皮肤渗透到成人发育的整个过程大约需要 5-9周。雌性成虫释放卵子（N. americanus 约 9,000–10,000 个卵子/天，A. duodenale 25,000–30,000 个卵子/天），通过人类宿主的粪便传播。这些卵会在几天内在环境中孵化，然后重新开始循环。

病理生理学

钩虫感染通常被认为是无症状的，但正如 Norman Stoll 在 1962 年所描述的那样，它是一种极其危险的感染，因为它的损害是“无声的和阴险的”。感染后不久，个人可能会出现一般症状。地面瘙痒是寄生虫侵入和进入部位的过敏反应，在感染美洲猪笼草的患者中很常见。此外，当幼虫开始侵入肺泡并沿气管上行时，可能会导致咳嗽和肺炎。然后一旦幼虫到达宿主的小肠并开始成熟，受感染的个体就会出现腹泻和其他胃肠道不适。然而，斯托尔所说的“沉默而隐匿”的症状与慢性、高强度的钩虫感染有关.与钩虫感染相关的主要发病率是由肠道失血、缺铁性贫血和蛋白质营养不良引起的。它们主要是由于小肠中的成年钩虫摄入血液、破坏红细胞和降解宿主体内的血红蛋白。这种长期失血可以通过面部和外周水肿表现出来。一些感染钩虫的患者也会出现由缺铁性贫血引起的嗜酸性粒细胞增多和异食癖/嗜食症。最近，人们更加关注钩虫感染的其他重要结果，这些结果在公共卫生中发挥着重要作用。现在人们普遍认为，患有慢性钩虫感染的儿童会出现生长迟缓以及智力和认知障碍。此外，最近的研究集中在母亲在怀孕期间感染钩虫时可能对母胎造成不良后果的可能性。

这种疾病与肠道内三分之一到半英寸长的线虫（十二指肠钩虫）有关，主要是通过埃及的 Theodor Bilharz 和 Griesinger（1854 年）的工作。

这些症状可能与喂食钩虫引起的肠道炎症有关，如恶心、腹痛和间歇性腹泻，以及长期疾病中的进行性贫血：反复无常的食欲、异食癖/食土（或吃土）、顽固的便秘，然后是腹泻，心悸，脉细，皮肤寒冷，粘膜苍白，疲劳和虚弱，呼吸急促，在致命的情况下，痢疾，出血和水肿。蠕虫吸血并破坏粘膜。然而，大便中的失血并不明显。

早期感染的血液检查通常显示嗜酸性粒细胞数量增加，这是一种白细胞，优先受组织中的蠕虫感染刺激（局部炎症反应中也存在大量嗜酸性粒细

胞）。在长期感染贫血的情况下会出现血红蛋白水平下降。

与大多数肠道蠕虫病相反，最重的寄生虫负荷往往发生在儿童身上，而成年男性的钩虫患病率和强度可能更高。对此的解释是，钩虫感染往往是职业性的，因此同事和其他亲密群体通过污染他们的工作环境来维持他们之间的高感染率。然而，在大多数流行地区，成年女性受贫血影响最严重，主要是因为她们对铁的生理需求要高得多（月经、反复怀孕）。在十二指肠钩虫感染的情况下，一个有趣的后果是经乳传播感染：该物种的皮肤侵入性幼虫并非全部立即通过肺部进入肠道，而是通过循环传播到全身，在肌肉纤维内休眠。在孕妇中，分娩后这些幼虫中的一些或全部被刺激重新进入循环（可能是由于荷尔蒙的突然变化），然后进入乳腺，这样新生婴儿就可以接受大剂量的感染性幼虫通过它的母乳。这解释了在中国、印度和澳大利亚北部等地，一个月左右的儿童感染了非常严重甚至致命的钩虫感染病例。同样的现象在狗的犬钩虫感染中更为常见，新生幼犬甚至可能死于大量喂养钩虫引起的肠道出血。这也反映了人类和犬类寄生虫之间密切的进化联系，它们可能有一个共同的祖先，可以追溯到人类和狗刚开始密切生活在一起的时候。丝状幼虫是寄生虫的感染阶段：当土壤中的幼虫穿透皮肤，或在皮肤穿透后通过受污染的食物和水摄入时，就会发生感染。

诊 断

诊断取决于在粪便显微镜检查中发现特征性蠕虫卵，早期感染不可能。多数狗感染早期迹象包括边缘跛行和肛门瘙痒。卵呈椭圆形或类圆形，大小为 60 x 40 µm，无色，不被胆汁染色，带有薄而透明的透明壳膜。肠道中的蠕虫释放者，卵中含有一个未分段的卵子。通过肠道的过程中，卵子发育，因此通过粪便的卵子有分段的卵子，通常有 4-8 

个卵裂球。由于钩虫和线虫（以及大多数其他钩虫物种）的卵无法区分，为识别该属，必须在实验室培养以允许幼虫孵化。如果粪便样本在热带条件下放置 1 天或更长时间，幼虫就会孵化出来，因此卵可能不再明显。此种情况，必须区分钩虫和类圆线虫幼虫，因为后者的感染具有更严重影响，需要不同治疗。两种钩虫的幼虫也可以在显微镜下区分，虽然这不会常规进行，但通常用于研究目的。成虫很少见（通过内窥镜检查、手术或尸检除外），但如果发现，将允许明确鉴定该物种。可以根据颊腔长度、口腔和食道之间的空间分类：杆状钩虫幼虫的颊腔长，杆状线虫幼虫的颊腔短。

最近研究集中在开发基于 DNA 的感染诊断工具、钩虫特异性鉴定和钩虫种群内遗传变异性分析。由于钩虫卵通常与其他寄生虫卵无法区分，因此 PCR 检测可作为准确诊断粪便中钩虫的分子方法。

预 防

感染性幼虫在潮湿的泥土环境中发育和生存，特别是沙质和肥沃的土壤。 它们无法在粘土或淤泥中生存。 主要的预防措施是由良好的卫生行为决定：

    不要在露天排便，而是在厕所里。

    不要在农业中使用未经处理的人类排泄物或未经处理的污水作为肥料。

    不要在已知的感染区赤脚行走。

    宠物狗和猫驱虫。 犬和猫钩虫很少在人类中发展到成年。 犬钩虫是常见的狗钩虫，偶尔会发展成成虫引起人嗜酸性肠炎，但它们的侵入性幼虫会引起称为皮肤幼虫移行症的瘙痒皮疹。

Moxidectin 在美国作为（imidacloprid + Moxidectin）狗和猫的局部溶液可用。 利用 Moxidectin 控制和预防蛔虫、钩虫、丝虫。 

儿 童

多数这些公共卫生问题都集中在感染钩虫的儿童。 这种对儿童的关注主要是由于大量证据表明钩虫感染与学习障碍、缺课率增加以及未来经济生产力下降之间存在密切关联。 2001 年，第 54 届世界卫生大会通过一项决议，要求成员国在 2010 年之前实现至少 75% 的所有高危学童定期驱虫的最低目标。2008 年世界卫生组织的一份出版物报道了这些努力 治疗高危学童。 一些有趣的统计数据如下： 1) 130 个流行国家中只有 9 个能够达到 75% 的目标； 2) 不到 7700 万学龄儿童（在 8.78 亿高危儿童中），这意味着只有 8.78% 的高危儿童正在接受钩虫感染治疗。

校本大规模驱虫

以学校为基础的大规模驱虫计划一直是解决儿童钩虫感染问题最流行的策略。以学校为基础的计划极具成本效益，因为学校已经拥有可用、广泛和持续的基础设施，以及与社区关系密切的熟练劳动力。在当地卫生系统的培训很少的情况下，教师可以轻松地管理这些药物，而这些药物的费用通常低于每名儿童每年 0.50 美元。

最近，许多人开始质疑校本课程是否一定是最有效的方法。以学校为基础的计划的一个重要问题是，它们通常无法覆盖不上学的儿童，从而忽略了大量处于危险中的儿童。 Massa 等人 2008 年的一项研究。继续关于校本课程的辩论。他们检查了坦桑尼亚坦噶地区社区指导治疗与学校治疗的效果。一个主要结论是，在采用社区指导治疗方法的村庄中，钩虫的平均感染强度明显低于以学校为基础的方法。在这项具体研究中使用的社区指导治疗模式允许村民通过让村民选择自己的社区药物经销商来管理抗蠕虫药物，从而控制孩子的治疗。此外，村民组织并实施了自己的方法，将药物分发给所有儿童。与这种新模式相关的积极成果凸显了大规模社区参与驱虫运动的必要性。

公共卫生教育

许多大规模驱虫计划还将他们的努力与公共卫生教育相结合。 这些健康教育计划通常强调重要的预防技术，例如：饭前洗手，远离被人类粪便污染的水/区域。 这些计划也可能强调必须穿鞋，但是，这些都有其自身的健康风险，并且可能无效。 全球城镇和村庄的鞋子穿着模式取决于文化信仰和该社会的教育水平。 穿鞋可以防止钩虫感染从周围的土壤进入柔软的皮肤区域； 例如脚趾之间的区域。

卫 生

历史上的例子，如 1943 年至 1947 年在密西西比州和佛罗里达州的钩虫运动表明，钩虫感染的主要原因是卫生条件差，这可以通过建造和维护厕所来解决。 但是，虽然这些看似简单的任务，但它们提出了重要的公共卫生挑战。 大多数感染人群来自卫生条件非常差的贫困地区。 因此，处于危险中的儿童很可能无法获得干净的水来洗手，并且生活在没有适当卫生基础设施的环境中。 因此，健康教育必须在资源有限的情况下以可行和可持续的方式解决预防措施。

综合方法

对众多公共卫生干预措施的评估普遍表明，通常归因于贫困的每个单独组成部分的改善（例如，卫生、健康教育和潜在的营养状况）通常对传播的影响很小。 例如，一项研究发现，将厕所引入资源有限的社区只会将钩虫感染的流行率降低 4%。 然而，在巴西萨尔瓦多进行的另一项研究发现，改善排水和下水道对钩虫感染的流行有显着影响，但对钩虫感染的强度没有任何影响。 这似乎表明仅环境控制对钩虫传播的影响有限但不完全。 因此，当务之急是进行更多的研究，以了解综合计划的有效性和可持续性，这些计划结合了包括教育、卫生和治疗在内的众多预防方法。

西式治疗

驱虫药

钩虫最常见的治疗方法是 benzimidazoles，特别是阿苯达唑和甲苯咪唑。 BZA 通过与线虫的 β-微管蛋白结合并随后抑制寄生虫内的微管聚合杀死成虫。某些情况下，可以使用左旋咪唑和双羟萘酸噻嘧啶。 2008 年的一项回顾发现，单剂量治疗钩虫感染的疗效如下：阿苯达唑为 72%，甲苯达唑为 15%，双羟萘酸噻嘧啶为 31%。这证实先前的说法，即阿苯达唑对钩虫感染比甲苯达唑更有效。另外值得注意的是，世界卫生组织确实建议在妊娠头 3 个月后对孕妇进行驱虫治疗。还建议如果患者也有贫血，硫酸亚铁（200 mg）每天 3 次，与驱虫治疗同时给药；应持续到血红蛋白值恢复正常，这可能需要长达 3 个月的时间。

钩虫仍在皮肤时，可以用局部冷冻治疗钩虫感染。

阿苯达唑在肠道阶段和寄生虫仍在皮下迁移的阶段均有效。

贫血者补铁可缓解缺铁性贫血的症状。然而，随着红细胞水平的恢复，叶酸或维生素 B12 等其他必需品可能会出现短缺，因此也可能需要补充这些必需品。

在 1910 年代，钩虫的常见治疗方法包括复方麝香草酚、2-naphthol、chloroform、汽油和桉树油。到 1940 年代，首选的治疗方法是使用 tetrachloroethylene，在禁食状态下给予 3-4 毫升，然后是 30-45 克硫酸钠。据报道，tetrachloroethylene 对 Necator 感染的治愈率为 80%，但在钩口虫感染中的治愈率为 25%，且通常会导致患者轻度中毒。

再感染和耐药性

与钩虫治疗相关的其他重要问题是再感染和耐药性。 已经表明，治疗后的再感染率可能非常高。 一些研究甚至表明 80% 的预处理钩虫感染率可以在 30-36 个月内出现在接受治疗的社区中。 虽然可能会发生再感染，但仍建议进行定期治疗，因为这将最大限度地减少慢性结果的发生。 耐药性问题也越来越受到关注。 用于家畜线虫的一线驱虫药已出现耐药性。 一般来说，人类线虫由于繁殖时间较长、治疗频率较低和治疗更有针对性而不太可能产生抗药性。 尽管如此，国际社会必须小心保持当前驱虫药的有效性，因为没有新的驱虫药处于后期开发阶段。

中医辩证治疗

1. 皮肤受邪证

    症状：手足接触泥土后，局部皮肤出现奇痒、灼热、疱疹，搔破后形成红肿或脓疱。

    治法：杀虫解毒，祛风止痒。

2. 虫邪犯肺证

    症状：皮肤受邪数日后，出现胸闷咳哮，喉痒难忍，咳嗽呈阵发性频咳，或干咳无痰，或有痰呈泡沫，或痰中带血，甚则频咳不止、痰鸣如水鸡声，胸闷气促，大汗出，唇甲青紫。

    治法：宣肺化痰，止咳杀虫。

3.轻证（湿困虫伏证）

    症状：腹胀、大便溏泄、食欲不振。

    治法：燥湿健脾，消积杀虫。

4. 重证（脾虚湿滞或气血两虚证）

    症状：面色苍白、乏力、食欲不振，或面色萎黄、善食易饥、食后腹胀、异嗜生米茶叶等物、神疲肢软。

    治法：健脾燥湿，和中补血或补益气血。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

据估计，有 576 到 7.4 亿人感染了钩虫。在这些感染者中，约有 8000 万人受到严重影响。钩虫感染的主要原因是在美洲、撒哈拉以南非洲和亚洲发现的美洲猪笼草。 A. duodenal 在更分散的焦点环境中发现，即欧洲和地中海。大多数感染者集中在撒哈拉以南非洲和东亚/太平洋岛屿，每个地区估计分别有 1.98 亿和 1.49 亿感染者。其他受影响的地区包括：南亚（5000 万）、拉丁美洲和加勒比（5000 万）、南亚（5900 万）、中东/北非（1000 万）。这些感染者中的大多数生活在卫生条件差的贫困地区。钩虫感染最集中在每天生活费不足 2 美元的世界上最贫困的人群中。

虽然钩虫感染可能不会直接导致死亡，但它对发病率的影响需要立即关注。在考虑残疾调整生命年 (DALY) 时，被忽视的热带疾病，包括钩虫感染，被列为发展中世界最重要的健康问题之一，包括腹泻病、缺血性心脏病、疟疾和肺结核。

据估计，由于钩虫感染，损失了多达 2210 万个 DALY。最近，人们越来越关注解决与钩虫感染相关的公共卫生问题。例如，比尔和梅琳达·盖茨基金会最近捐赠了 3400 万美元，用于对抗包括钩虫感染在内的被忽视的热带病。美国前总统克林顿还在克林顿全球倡议 (CGI) 2008 年年会上宣布了一项为 1000 万儿童驱虫的重大承诺。

许多关于钩虫感染流行的数字是估计的，因为目前没有国际监测机制来确定流行和全球分布。一些流行率是通过世界各地流行地区的调查数据测量的。以下是关于钩虫流行地区流行率的一些最新发现。

印度西孟加拉邦胡格利区大吉岭（Pal 等人，2007 年）