阿  米  巴  病

赵砚峰 2022/7/5 写于合肥

概 述

阿米巴病或阿米巴痢疾是由寄生虫引起的肠道感染溶组织内阿米巴。阿米巴病可能没有、轻微或严重症状。症状可能包括嗜睡、体重减轻、结肠溃疡、腹痛、腹泻或血性腹泻。并发症可能包括结肠炎和溃疡以及组织坏死或穿孔，可导致腹膜炎。长时间的胃出血可导致贫血。

内阿米巴囊肿可以在土壤中存活长达 1 个月或在指甲下存活长达 45 分钟。侵入肠壁会导致血性腹泻。如果寄生虫到达血液，可通过全身传播，最常见的是最终进入肝，导致阿米巴肝脓肿。肝脓肿可在没有既往腹泻情况下发生。诊断通常通过使用显微镜检查粪便进行，很难将 E. hystolitica 与其他无害的内阿米巴物种区分开来。在严重情况下可能会出现白细胞计数增加。最准确的检测是在血液中发现特异性抗体，但在治疗后可能仍然呈阳性。细菌性结肠炎可导致类似症状。

通过改善卫生条件预防阿米巴病，包括将食物和水与粪便分开。没有疫苗。根据感染位置，有两种治疗选择。组织中的阿米巴病使用甲硝唑、替硝唑、nitazoxanide、dehydroemetine 或氯喹治疗，而腔内感染则使用糠酸二洛尼特或碘喹啉治疗。针对疾病各个阶段的有效治疗可能需要联合用药。没有症状的感染可以只用一种抗生素治疗，有症状的感染用 2 种抗生素治疗。

阿米巴病遍布世界各地，多数病例发生在发展中国家。目前每年约有 4.8 亿人感染，约 4000 万新病例并出现明显症状。导致每年有 40,000-100,000 人死亡。 1875 年记录第一例阿米巴病，并在 1891 年对该病详细描述，从而产生阿米巴痢疾和阿米巴肝脓肿等术语。 1913 年来自菲律宾的进一步证据发现，在吞咽溶组织大肠杆菌的囊肿后，志愿者患上了这种疾病。

症状和体征

多数感染者（约 90%）没有症状，但这种疾病有可能变得严重。据估计，全世界每年约有 40,000 至 100,000 人死于阿米巴病。

如果不进行治疗，感染有时会持续数年。症状需要几天到几周的时间才能发展和表现出来，但通常大约需要两到四个星期。症状范围从轻度腹泻到带血的痢疾，以及剧烈的腹痛。侵袭性感染也可能导致肠外并发症，包括结肠炎、肝、肺或脑脓肿。血液来自变形虫侵入结肠内壁造成的出血损伤。在大约 10% 的侵入性病例中，变形虫进入血液并可能传播到身体的其他器官。最常见的是肝脏，因为这是肠道血液首先到达的地方，但它们几乎可以到达身体的任何地方。

发病时间变化很大，平均无症状感染持续一年以上。理论上，症状的缺失或其强度可能因变形虫菌株、宿主的免疫反应以及相关的细菌和病毒等因素而异。

在无症状感染中，变形虫通过进食和消化肠道（胃肠道的一部分）中的细菌和食物颗粒而生存。 由于肠道内有粘液保护层，它通常不会与肠道本身接触。当变形虫与肠道内的细胞接触时，就会发生疾病。然后它会分泌与消化细菌相同的物质，其中包括破坏细胞膜和蛋白质的酶。这个过程会导致人体组织的渗透和消化，首先导致肠道中的烧瓶状溃疡。溶组织内阿米巴通过吞噬作用摄取被破坏的细胞，当在粪便样本中观察时，通常可以看到内部有红细胞（称为吞噬红细胞的过程）。特别是在拉丁美洲，由于长期的免疫细胞反应，升结肠或直肠壁可能会形成肉芽肿肿块（称为变形虫），有时会与癌症混淆。

摄入一个活的囊肿可能会导致感染。

类固醇治疗偶尔会在患有任何溶组织性大肠杆菌感染的人中引发严重的阿米巴结肠炎。这具有很高的死亡率：平均有超过 50% 的严重结肠炎患者死亡。

原因

阿米巴病是由溶组织内阿米巴变形虫引起的感染。

传 播

阿米巴病通常通过粪口途径传播，但也可以通过接触脏手或脏物以及肛口接触间接传播。 感染通过摄入寄生虫囊形式传播，这是一种在粪便中发现的半休眠和耐寒结构。 任何非囊变形虫或滋养体在离开身体后会迅速死亡，但也可能存在于粪便中：这些很少是新感染的来源。 由于阿米巴病是通过受污染的食物和水传播，因此经常在世界上现代卫生系统有限的地区流行，包括墨西哥、中美洲、南美洲西部、南亚以及西部和南部非洲。

阿米巴痢疾是旅行者腹泻的形式，尽管多数旅行者的腹泻起源于细菌或病毒。

发病机制

阿米巴病是由溶组织寄生虫引起的组织破坏引起。 

E. histolytica 通过 3 个主要事件引起组织损伤：直接杀死宿主细胞、炎症和寄生虫入侵。

诊 断

通过结肠镜检查可以发现 3-5 毫米的小溃疡，但诊断可能很困难，因为这些区域之间的黏膜可能看起来健康或发炎。滋养体可以在溃疡边缘或组织内使用特异性抗 E 的免疫组织化学染色进行鉴定。溶组织抗体。

无症状的人类感染通常通过发现粪便中脱落的囊肿来诊断。已经开发了各种浮选或沉降程序来从粪便中回收包囊，并且污渍有助于使分离的包囊可视化以进行显微镜检查。由于囊肿不会不断脱落，因此至少要检查三个粪便。在有症状的感染中，运动形式（滋养体）经常出现在新鲜粪便中。存在血清学检测，大多数感染者（有症状或无症状）对抗体的存在检测呈阳性。肝脓肿患者的抗体水平要高得多。血清学仅在感染后两周左右变为阳性。最近的发展包括一种检测粪便中阿米巴蛋白存在的试剂盒，以及另一种检测粪便中阿米巴 DNA 的试剂盒。由于费用昂贵，这些测试并未广泛使用。

迄今为止，显微镜检查仍然是世界上最普遍的诊断方法。然而，它在诊断方面不如其他可用测试敏感或准确。重要的是通过其外观区分溶组织大肠杆菌囊肿和非致病性肠道原生动物（如内阿米巴大肠杆菌）的囊肿。 E. histolytica 囊肿最多有四个细胞核，而共生的内阿米巴大肠杆菌囊肿最多有 8 个细胞核。此外，在溶组织内体中，内体位于细胞核的中心，而在大肠杆菌中它通常不在中心。最后，溶组织内阿米巴中的染色质体呈圆形，而在大肠杆菌中呈锯齿状。然而，其他物种，Entamoeba dispar 和 E. moshkovskii，也是共生的，在显微镜下无法与 E. histolytica 区分开来。由于 E. dispar 在世界大部分地区比 E. histolytica 更常见，这意味着对 E. histolytica 感染有很多错误的诊断。世卫组织建议，如果仅通过显微镜诊断的感染无症状且没有其他理由怀疑该感染实际上是溶组织大肠杆菌，则不应对其进行治疗。在显微镜下检测包囊或滋养体粪便可能需要在几天内检查多个样本以确定它们是否存在，因为包囊会间歇性脱落，并且可能不会出现在每个样本中。

通常情况下，一旦疾病进入肠外，便不再能在粪便中发现这种微生物。[需要引证]如果微生物进入肠外，血清学检测可用于检测溶组织大肠杆菌的感染，并将该微生物排除在诊断之外的其他疾病。卵子和寄生虫 (O&P) 测试或溶组织大肠杆菌粪便抗原测定是肠道感染的正确测定。由于抗体在临床治愈后可能会持续数年，因此阳性血清学结果不一定表明存在活动性感染。然而，阴性血清学结果在排除疑似溶组织大肠杆菌的组织侵袭方面可能同样重要。

粪便抗原检测测试有助于克服粪便显微镜检查的一些局限性。抗原检测测试易于使用，但灵敏度和特异性各不相同，尤其是在低流行地区。

聚合酶链式反应 (PCR) 被认为是诊断的金标准，但仍未得到充分利用。

预 防

为了帮助防止阿米巴病在家中传播：

    在如厕或给婴儿换尿布后，以及在处理食物之前，用肥皂和热自来水彻底洗手至少 10 秒钟。

    经常清洁浴室和厕所； 特别注意马桶座圈和水龙头。

    避免共用毛巾或洗面奶。

为了帮助预防感染：

    在流行地区避免生蔬菜，可能是用人类粪便施肥。

    烧开水或用碘片消毒水。

    避免吃街头食品，尤其是在其他人在一个容器中分享酱汁的公共场所。

良好的卫生习惯以及负责任的污水处理对于在地方性水平上预防溶组织阿米巴感染是必要。 E.histolytica 包囊通常对氯化有抗性，因此需要对供水沉淀和过滤以减少感染发生率。

E. histolytica 包囊可以通过与从粪便中回收兰氏贾第鞭毛虫包囊相似的方法从受污染的食物中回收。 过滤可能是从饮用水和流质食品中回收的最实用的方法。 必须将溶组织阿米巴囊肿与其他寄生（但非致病性）原生动物的囊肿和自由生活的原生动物的囊肿区分开来，如上所述。 恢复程序不是很准确； 囊肿很容易丢失或损坏得面目全非，这导致恢复测试中出现许多假阴性结果。

西式治疗

E. histolytica 感染发生在肠道和（有症状的人）肠道和/或肝组织中。 那些有症状的人需要用 2 种药物治疗，一种阿米巴组织活性剂和一种腔内杀囊剂， 甲硝唑或相关药物，如替硝唑、塞克硝唑或奥硝唑，用于消灭侵入组织的变形虫。无症状的个体只需要一种腔内杀囊剂。

中医辩证治疗

1. 湿热蕴结证

    症状：腹痛腹泻、里急后重、大便脓血夹杂黏液、肛门灼热、小便短赤，舌红苔黄腻。

    治法：清热化湿解毒。

2. 寒湿困脾证

    症状：腹胀隐痛、大便溏薄带白沫、口淡不渴、肢体困重，舌淡苔白滑。

    治法：温中散寒化湿。

3. 脾虚湿盛证

    症状：腹泻反复发作、粪便稀溏、食欲不振、面色萎黄，舌胖有齿痕。

    治法：健脾益气渗湿。

4. 气滞血瘀证

    症状：腹痛固定拒按、大便紫暗夹血块、面色晦暗，舌紫暗或有瘀斑。

    治法：活血化瘀行气。

5. 正虚邪恋证

    症状：久痢不愈、时发时止、神疲乏力、消瘦贫血，舌淡苔少。

    治法：扶正祛邪兼顾。

6.  热毒炽盛证

    症状：高热烦渴、泻下鲜紫脓血、肛门灼热，脉洪数。

    治法：清热解毒。

7. 阴虚内热证

    症状：痢下赤白、量少黏滞、心烦口干，舌红少苔。

    治法：养阴清热止痢。

8. 肝郁脾虚证

    症状：腹痛即泻、泻后痛减、情绪波动时加重等。

    治法：疏肝健脾。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

多数情况下，阿米巴原虫会留在宿主的胃肠道。不到 16% 的病例会出现胃肠道黏膜表面的严重溃疡。在少数情况下，寄生虫会侵入软组织，最常见的是肝。很少会形成导致肠梗阻的肿块（变形虫）。（误认为盲肠和阑尾肿块）其他局部并发症包括血性腹泻、结肠周和盲肠周脓肿。

肝阿米巴病的并发症包括膈下脓肿、膈穿孔至心包和胸膜腔、腹腔穿孔（阿米巴腹膜炎）和皮肤穿孔（皮肤阿米巴病）。

肺阿米巴病可通过血液传播或胸膜腔和肺穿孔从肝脏病变发生。可引起肺脓肿、肺胸膜瘘、肺脓胸和支气管胸膜瘘。它还可以通过血管到达大脑，引起阿米巴脑脓肿和阿米巴脑膜脑炎。皮肤阿米巴病也可发生在结肠造口伤口部位、肛周区域、内脏病变上覆区域和肝脓肿引流部位周围的皮肤。

肠道病变引起的泌尿生殖道阿米巴病可引起阿米巴外阴阴道炎（梅氏病）、直肠膀胱瘘和直肠阴道瘘。

溶组织内阿米巴感染与营养不良和生长迟缓有关。

流行病学

2010 年，阿米巴病在全球造成约 55,000 人死亡，低于 1990 年的 68,000 人。在较早的教科书中，经常说世界人口的 10% 感染了溶组织内阿米巴。 然而，这意味着每年有多达 5000 万个真正的溶组织性大肠杆菌感染，大约有 7 万人死于肝脓肿或其他并发症。 虽然通常被认为是一种热带寄生虫，但报告的第一例（1875 年）实际上是在北极圈附近的俄罗斯圣彼得堡。 感染在较温暖的地区更为常见，但这是因为卫生条件较差以及寄生虫囊肿在温暖潮湿的条件下存活时间更长。