疟    疾

赵砚峰 2022/7/6 写于合肥

概 述

疟疾是由蚊子传播的传染病，影响人类和其他动物。疟疾引起的症状通常包括发热、疲倦、呕吐和头痛。严重者导致黄疸、癫痫发作、昏迷或死亡。症状通常在受感染的蚊子叮咬后 10-15 天开始出现。如果治疗不当，患者可能会在数月后复发。最近从感染中幸存者，再感染通常导致较轻的症状。如果没有持续接触疟疾，此种部分抵抗会在数月至数年内消失。

疟疾是由疟原虫组的单细胞微生物引起的。它仅通过受感染的按蚊叮咬传播。蚊虫叮咬会将蚊子唾液中的寄生虫引入人的血液中。寄生虫会到达肝脏并在那里成熟和繁殖。五种疟原虫可以感染并被人类传播。大多数死亡是由恶性疟原虫引起的，而间日疟原虫、卵形疟原虫和疟疾疟原虫通常会引起较温和的疟疾。 P. knowlesi 物种很少引起人类疾病。疟疾通常通过使用血膜的血液显微镜检查或基于抗原的快速诊断测试来诊断。已经开发出使用聚合酶链式反应检测寄生虫 DNA 的方法，但由于成本和复杂性，并未广泛用于疟疾常见的地区。

通过使用蚊帐和驱虫剂或喷洒杀虫剂和排出积水等蚊虫控制措施来防止蚊虫叮咬，可以降低疾病的风险。有几种药物可用于在疾病常见地区为旅行者预防疟疾。在疟疾高发地区，婴儿和妊娠头三个月后建议偶尔服用磺胺多辛/乙胺嘧啶联合用药。截至 2020 年，有一种疫苗已被证明可以将非洲儿童患疟疾的风险降低约 40%。另一种疫苗的预印本研究显示了 77% 的疫苗效力，但这项研究尚未通过同行评审。目前正在努力开发更有效的疫苗。推荐的疟疾治疗方法是联合使用包括青蒿素在内的抗疟

疾药物。第二种药物可以是甲氟喹、苯芴醇或磺胺多辛/乙胺嘧啶。如果没有青蒿素，可以使用奎宁和强力霉素。由于担心耐药性增加，建议在疾病常见的地区，如果可能，在开始治疗之前确认疟疾。寄生虫对几种抗疟药产生了耐药性；例如，耐氯喹的恶性疟已蔓延到大部分疟疾地区，对青蒿素的耐药性已成为东南亚部分地区的难题。

该病广泛分布于赤道周围广泛存在的热带和亚热带地区。这包括撒哈拉以南非洲、亚洲和拉丁美洲的大部分地区。 2020 年，全球有 2.41 亿疟疾病例，估计有 627,000 人死亡。大约 95% 的病例和死亡发生在撒哈拉以南非洲。疾病发病率从 2010 年到 2014 年有所下降，但从 2015 年到 2020 年有所增加。疟疾通常与贫困有关，对经济发展具有显着的负面影响。在非洲，估计每年造成 120 亿美元的损失，原因是疟疾增加的医疗费用、丧失工作能力以及对旅游业的不利影响。

症状和体征

患有疟疾的成年人往往会出现寒战和发热—通常是持续约 6 小时的周期性剧烈发作，然后是一段时间的出汗和发热缓解—以及头痛、疲劳、腹部不适和肌肉疼痛。儿童往往有更普遍的症状：发热、咳嗽、呕吐和腹泻。

这种疾病的最初表现—所有疟疾物种都很常见—类似于流感样症状，并且可能类似于败血症、肠胃炎和病毒性疾病等其他疾病。表现可能包括头痛、发热、颤抖、关节痛、呕吐、溶血性贫血、黄疸、尿液中的血红蛋白、视网膜损伤和抽搐。

疟疾的典型症状是阵发性—周期性突然发冷，随后发抖，然后发烧和出汗，间日疟和卵形疟每 2 天出现 1 次（第 3 次热），每 3 天出现 1 次（夸坦热）疟原虫。 P. falciparum 感染可每 36-48 小时引起一次反复发热，或者是不太明显且几乎持续发热。

症状通常在最初蚊虫叮咬后 10-15 天开始出现，可能在感染一些间日疟原虫后的几个月内出现。服用预防性疟疾药物的旅行者一旦停止服用，可能会出现症状。

严重疟疾通常由恶性疟原虫（通常称为恶性疟疾）引起。恶性疟疾症状在感染后 9-30 天出现。患有脑型疟疾的个体经常表现出神经系统症状，包括姿势异常、眼球震颤、共轭凝视麻痹（眼睛不能朝同一方向转动）、角弓反张、癫痫发作或昏迷。

并发症

疟疾有几种严重的并发症。其中包括呼吸窘迫的发展，高达 25% 的成人和 40% 的患有严重恶性疟原虫疟疾的儿童会出现这种情况。可能的原因包括代谢性酸中毒的呼吸代偿、非心源性肺水肿、合并肺炎和严重贫血。虽然在患有严重疟疾的幼儿中很少见，但急性呼吸窘迫综合征发生在 5-25% 的成年人和高达 29% 的孕妇中。艾滋病毒与疟疾的合并感染会增加死亡率。肾功能衰竭是黑水热的一个特征，其中来自溶解的红细胞的血红蛋白泄漏到尿液中。

感染恶性疟原虫可能导致脑型疟疾，这是一种涉及脑病的严重疟疾。它与视网膜增白有关，这可能是区分疟疾与其他发热原因的有用临床标志。可能会出现脾脏肿大、肝脏肿大或两者兼有、严重头痛、低血糖和尿中血红蛋白以及肾功能衰竭。并发症可能包括自发性出血、凝血障碍和休克。

孕妇疟疾是导致死产、婴儿死亡、流产和低出生体重的重要原因，特别是恶性疟原虫感染，间日疟原虫感染也是如此。

原因

疟疾是由疟原虫属寄生虫感染引起。人类疟疾由 6 种疟原虫引起的：恶性疟原虫、疟原虫、柯氏疟原虫、卵形疟原虫、间日疟原虫和诺氏疟原虫。在感染者中，恶性疟原虫是最常见的物种（~75%），其次是间日疟原虫（~20%）。尽管恶性疟原虫传统上占死亡人数的大部分，但最近的证据表明，间日疟原虫疟疾与可能危及生命的疾病的相关性与恶性疟原虫感染的诊断相关。 P. vivax 按比例在非洲以外更常见。已证实人类感染了数种来自高等猿类的疟原虫。然而，除了诺氏疟原虫（一种在猕猴中引起疟疾的人畜共患物种）之外，这些对公共卫生的重要性大多有限。

寄生虫通常是由受感染的按蚊叮咬引入的。这些被接种的寄生虫（称为“子孢子”）在皮肤和淋巴管中的确切作用尚未准确确定。然而，一定比例的子孢子沿着血流进入肝脏，在那里它们侵入肝细胞。它们在肝脏中生长和分裂 2-10 天，每个受感染的肝细胞最终会携带多达 40,000 个寄生虫。 受感染的肝细胞分解，将这种侵入性形式的疟原虫细胞释放到血液中，称为“裂殖子”。在血液中，裂殖子迅速侵入单个红细胞，在 24-72 小时内复制形成 16-32 个新的裂殖子。受感染的红细胞裂解，新的裂殖子感染新的红细胞，导致感染者体内寄生虫数量不断增加的循环。然而，大多数间日疟原虫复制裂殖子生物量现在（自 2021 年以来）已知隐藏在脾脏和骨髓中（可能也在其他地方），从而支持了精明的、长期存在的（自 2011 年以来）但以前被忽视的理论，即非循环裂殖子是许多间日疟原虫复发的根源（见下文“复发性疟疾”部分）。在血液和其他地方的这种红细胞感染循环中，一小部分寄生虫不会复制，而是发展成称为雄性和雌性“配子体”的早期性阶段寄生虫。这些配子体在骨髓中发育 11 天，然后返回血液循环等待被另一只蚊子叮咬。一旦进

入蚊子体内，配子体就会进行有性繁殖，最终形成子子孢子，当蚊子叮咬时，子子孢子会迁移到蚊子的唾液腺中，然后注射到新的宿主体内。

肝脏感染不会引起任何症状；疟疾的所有症状都是由红细胞感染引起的。一旦每毫升血液中有超过 100,000 个寄生虫，就会出现症状。许多与严重疟疾相关的症状是由恶性疟原虫与血管壁结合的趋势引起的，从而导致受影响的血管和周围组织受损。隔离在肺血管中的寄生虫会导致呼吸衰竭。在大脑中，它们会导致昏迷。在胎盘中，它们会导致低出生体重和早产，并增加流产和死产的风险。感染期间红细胞的破坏通常会导致贫血，感染期间新红细胞的产生减少会加剧贫血。

只有雌性蚊子以血为食；雄性蚊子以植物花蜜为食，不会传播疾病。蚊属按蚊的雌性喜欢在夜间进食。他们通常在黄昏时开始寻找食物，并持续到晚上直到成功。疟疾寄生虫也可以通过输血传播，尽管这种情况很少见。

复发性疟疾

疟疾症状可以在不同的无症状期后复发。根据病因，复发可分为复发或再感染。复发是指在无症状期后症状再次出现，且起源是由于治疗不充分或无效而在血液中存活的寄生虫。复发是指寄生虫从血液中清除后症状再次出现，复发源是激活的寄生虫，这些寄生虫在肝细胞中以休眠的催眠体形式持续存在。复发通常发生在 8-24 周后，常见于间日疟原虫和卵形疟原虫感染。然而，类似复发的间日疟原虫复发可能被过度归因于催眠体的激活。其中一些可能具有血管外或隔离裂殖子起源，使这些复发成为复发，而不是复发。新发现的非催眠体，可能导致复发性外周间日疟原虫寄生虫血症的来源是骨髓和脾脏中的红细胞形式。温带地区的间日疟病例通常涉及由催眠者越冬，在蚊子叮咬后的一年开始复发。再感染意味着导致过去感染的寄生虫从体内消除，但引入了新的寄生虫。再感染不能轻易与复发和复发区分开来，尽管在最初的疟疾表现治疗后两周内感染复发通常归因于治疗失败。但这样做并不一定是正确的。当暴露于频繁感染时，人们可能会产生一些免疫力。

病理生理学

疟疾感染通过 2 个阶段发生：一个累及肝（红细胞外期），另一个累及红细胞（红细胞期）。感染蚊子刺穿入皮肤以吸血时，蚊子唾液中的子孢子进入血液并迁移到肝感染肝细胞，在 8-30 天内无性繁殖且无症状。

在肝中经过潜在休眠期后，这些生物体分化产生数千个裂殖子，这些裂殖子在宿主细胞破裂后逃逸到血液中并感染红细胞，开始生命周期的红细胞阶段。寄生虫通过将自身包裹在受感染宿主肝细胞的细胞膜中而从肝中逃逸而未被发现。

在红细胞内，寄生虫进一步繁殖，再次无性繁殖，周期性地脱离宿主细胞侵入新鲜红细胞。发生几个这样的扩增循环。因此，对发热波的经典描述源于同时出现裂殖子逃逸和感染红细胞的波。

一些间日疟原虫子孢子不会立即发育成外红细胞期裂殖子，而是会产生休眠数月（通常为 7-10 个月）至数年休眠期。经过一段时间的休眠后重新激活并产生裂殖子。睡虫是造成间日疟原虫感染的长期潜伏期和晚期复发的原因，尽管在卵形疟原虫中的存在不确定。

这种寄生虫相对免受身体免疫系统攻击，因为在人类生命周期的大部分时间里，都驻留在肝和血细胞内，免疫监视相对不可见。然而，循环感染的血细胞在脾破坏。为避免这种命运，恶性疟原虫在受感染的血细胞表面显示粘附蛋白，使血细胞粘附在小血管壁，从而使寄生虫无法通过全身循环和脾。微脉管系统阻塞引起盘疟疾等症状。隔离的红细胞可突破血脑屏障并引起脑型疟疾。

遗传抗性

根据 2005 年的一项审查，由于疟疾（尤其是恶性疟原虫）引起的高死亡率和发病率，在近代史上对人类基因组施加最大选择压力。一些遗传因素对它有一定抵抗力，包括镰状细胞性状、地中海贫血性状、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症以及红细胞上缺乏 Duffy 抗原。

镰状细胞性状对疟疾免疫的影响说明由于地方性疟疾而发生的一些进化权衡。镰状细胞特性导致血液中血红蛋白分子发生变化。通常，红细胞具有非常柔韧的双凹形状，可让它们通过狭窄的毛细血管。然而，当修饰的血红蛋白 S 分子暴露于少量氧或因脱水而聚集在一起时，粘在一起形成链，导致细胞扭曲成弯曲的镰刀形状。在这些链中，分子在吸收或释放氧气方面没有那么有效，并且细胞没有足够的柔韧性来自由循环。在疟疾的早期阶段，寄生虫会导致受感染的红细胞呈镰刀状，因此它们会更快地从循环中移除。这降低了疟原虫在细胞中完成生命周期的频率。纯合子（具有两个异常血红蛋白 β 等位基因）的个体患有镰状细胞性贫血，杂合子（具有 1 个异常等位基因和 1 个正常等位基因）的个体在没有严重贫血的情况下对疟疾有抵抗力。尽管具有纯合子条件的人的预期寿命较短往往不利于该性状的存活，但由于杂合子形式提供的好处，该性状在疟疾多发地区得以保留。

肝功能障碍

疟疾引起肝功能障碍并不常见，通常只发生在患有其他肝病者，例如病毒性肝炎或慢性肝病。 该综合征有时称为疟疾性肝炎。 虽然认为是罕见病，但疟疾肝病的发病率有所增加，特别是在东南亚和印度。 疟疾患者的肝受损与并发症和死亡的更大可能性相关。

诊 断

由于疟疾症状的非特异性，通常根据症状和旅行史怀疑诊断，然后通过寄生虫学测试确认。在疟疾常见地区，WHO 建议临床医生怀疑报告发热或当前体温高于 37.5°C 而没有其他明显原因者患有疟疾。有贫血症状的儿童也应怀疑患有疟疾：手掌苍白或实验室检查显示血红蛋白水平低于每分升血液 8 克。在疟疾很少或没有疟疾的地区，世卫组织建议只对可能接触过疟疾（通常前往疟疾流行地区）和不明原因发烧的人进行检测。

疟疾通常通过血涂片显微镜检查或基于抗原的快速诊断测试 (RDT) 确认。显微镜检查，即用光学显微镜检查吉姆萨染色的血液是疟疾诊断的金标准。显微镜专家通常检查血液的“厚膜”，使能在短时间内扫描许多血细胞，以及血液“薄膜”，使能够清楚地看到单个寄生虫并识别感染的疟原虫种类。典型的现场实验室条件下，每微升血液中至少有 100 只寄生虫者，显微镜专家可以检测到寄生虫，这在症状感染的较低范围附近。显微镜诊断是相对资源密集型的，需要训练有素的人员、特定设备、电力以及持续供应的显微镜载玻片和染色剂。

在无法使用显微镜检查的地方，疟疾会诊断为 RDT，这是一种快速抗原测试，可检测指尖血液样本中的寄生虫蛋白。市场上有多种 RDT，针对寄生虫蛋白富含组氨酸的蛋白 2（HRP2，仅检测恶性疟原虫）、乳酸脱氢酶或醛缩酶。 HRP2 测试在以恶性疟原虫为主的非洲广泛使用。然而，由于在治疗感染后 HRP2 会在血液中持续存在长达五周，因此 HRP2 测试有时无法区分某人目前是否患有疟疾或以前患有疟疾。此外，亚马逊地区的一些恶性疟原虫寄生虫缺乏 HRP2 基因，使检测复杂化。 RDT 可以快速轻松地部署到没有完整诊断实验室的地方。然而，它们提供的信息比显微镜要少得多，而且有时质量因生产商和批次而异。

已经开发从血液中检测抗疟原虫抗体的血清学测试，但由于敏感性和特异性相对较差，因此未用于疟疾诊断。已经开发出高灵敏度的核酸扩增试验，但由于成本相对较高且对活动性感染的特异性差而未在临床上使用。

分 类 

WHO 将疟疾分类为“严重”或“非复杂”。存在以下标准者认为严重，否则被认为非复杂。

    意识下降

    严重虚弱，无法行走

    无法进食

    2 次或多次抽搐

    低血压（成人低于 70 mmHg，儿童低于 50 mmHg）

    呼吸问题

    循环休克

    肾功能衰竭或尿液中的血红蛋白

    出血，或血红蛋白低于 50 g/L (5 g/dL)

    肺水肿

    血糖低于 2.2 mmol/L (40 mg/dL)

    酸中毒或乳酸水平大于 5 mmol/L

    血液中的寄生虫水平在低强度传播区域超过 100,000/μL (μL)，或在高强度传播区域中超过 250,000/μL

脑型疟疾定义为出现神经系统症状的严重恶性疟原虫疟疾，包括昏迷（格拉斯哥昏迷评分小于 11，或布兰太尔昏迷评分小于 3），或昏迷持续时间超过 30 分钟 癫痫发作。

预 防

用于预防疟疾的方法包括药物、灭蚊和预防叮咬。截至 2020 年，有一种疟疾疫苗（称为 RTS,S）已获得使用许可。疟疾在一个地区的存在需要高人口密度、高按蚊人口密度以及从人类到蚊子和从蚊子到人类的高传播率。如果其中任何一个被充分降低，寄生虫最终会从该地区消失，就像在北美、欧洲和中东部分地区发生的那样。然而，除非寄生虫从全世界被消灭，否则如果条件恢复到有利于寄生虫繁殖的组合，它可能会重新建立。此外，消灭按蚊的人均成本随着人口密度的降低而上升，在某些地区使其在经济上不可行。

从长远来看，预防疟疾可能比治疗疾病更具成本效益，但所需的初始成本对于世界上许多最贫穷的人来说是遥不可及的。各国之间控制（即维持低流行性）和消除计划的成本存在很大差异。例如，在中国—中国政府于 2010 年宣布了一项在中国各省消除疟疾的战略—所需的投资只是卫生公共支出的一小部分。相比之下，坦桑尼亚的一项类似计划将花费大约五分之一的公共卫生预算。 2021年，世界卫生组织确认中国已经消灭了疟疾。

在疟疾流行的地区，五岁以下的儿童经常患有贫血症，这有时是由疟疾引起的。为这些地区的贫血儿童服用预防性抗疟疾药物可略微提高红细胞水平，但不会影响死亡风险或住院治疗。

灭 蚊

病媒控制是指通过降低蚊子传播水平来减少疟疾的方法。 对于个人保护，最有效的驱虫剂是避蚊胺或派卡瑞丁。 然而，没有足够的证据表明驱蚊剂可以预防疟疾感染。 经杀虫剂处理的蚊帐 (ITN) 和室内滞留喷洒 (IRS) 是有效的，通常用于预防疟疾，它们的使用对 21 世纪疟疾的减少做出了重大贡献。 ITN 和 IRS 可能不足以消除这种疾病，因为这些干预措施取决于有多少人使用蚊帐、有多少杀虫剂缺口（覆盖率低的地区）、人们在户外时是否没有受到保护以及增加 在对杀虫剂有抗药性的蚊子中。 改造人们的房屋以防止蚊子接触可能是一项重要的长期预防措施。

经杀虫剂处理的蚊帐

蚊帐有助于使蚊子远离人群，降低感染率和疟疾传播。蚊帐并不是完美屏障，通常会使用一种杀虫剂处理，以便在蚊子有时间找到穿过蚊帐的方法之前将其杀死。据估计，经杀虫剂处理的蚊帐 (ITN) 效果是未经处理的蚊帐 2 两倍，并且与不使用蚊帐相比，可提供超过 70% 的保护。2000 年至 2008 年间，ITN 的使用挽救了撒哈拉以南非洲约 250,000 名婴儿的生命。 2007 年撒哈拉以南国家约 13% 的家庭拥有 ITN，据估计 31% 的非洲家庭在 2008 年拥有至少一个 ITN。2000 年，170 万 (1.8%) 非洲儿童生活在世界疟疾流行地区常见的是受 ITN 保护。这个数字在 2007 年增加到 2030 万 (18.5%) 非洲儿童使用 ITN，使 8960 万儿童没有受到保护，2015 年有 68% 的非洲儿童使用蚊帐。大多数蚊帐都浸渍了拟除虫菊酯，这是一种低毒杀虫剂。从黄昏到黎明使用它们最有效。建议在床的中心上方挂一个大的“床网”，或者把边缘塞到床垫下面，或者确保足够大，可以接触到地面。 ITN 对非洲疟疾流行地区的妊娠结局有益，但亚洲和拉丁美洲需要更多数据。

在疟疾耐药率高的地区，胡椒基丁醚 (PBO) 与蚊帐中的拟除虫菊酯结合使用可有效降低疟疾感染率。关于 PBO 在蚊帐上的耐久性的问题仍然存在，因为在实验试验中经过 20 次洗涤后对蚊子死亡率的影响并未持续。

室内残喷

室内滞留喷洒是在家中的墙壁上喷洒杀虫剂。喂食后，许多蚊子在附近的表面上休息，同时消化血粉，因此，如果房屋的墙壁上涂有杀虫剂，则可以在它们叮咬另一个人并传播疟原虫之前将静止的蚊子杀死。截至 2006 年，世界卫生组织在 IRS 行动中推荐了 12 种杀虫剂，包括滴滴涕和拟除虫菊酯氟氯氰菊酯和溴氰菊酯。斯德哥尔摩公约允许将少量滴滴涕用于公共卫生，该公约禁止将其用于农业。所有形式的 IRS 的一个问题是对杀虫剂的抗药性。受 IRS 影响的蚊子倾向于在室内休息和生活，由于喷洒引起的刺激，它们的后代倾向于在室外休息和生活，这意味着它们受 IRS 的影响较小。 使用杀虫剂处理过的蚊帐的社区，除了使用“非拟除虫菊酯类”杀虫剂进行室内滞留喷洒外，发现与疟疾相关的减少。此外，除了室内滞留喷洒外，使用“拟除虫菊酯类”杀虫剂并未导致可检测到的使用经杀虫剂处理的蚊帐的社区的额外好处。

房屋改造

住房是疟疾的风险因素，将住房改造作为预防措施可能是不依赖于拟除虫菊酯等杀虫剂有效性的可持续战略。 可能会提高蚊子密度的家庭内外的物理环境是考虑因素。 潜在改造的例子包括家与蚊子滋生地的距离、家附近的排水和供水系统、蚊子栖息地的可用性（家周围的植被）、与牲畜和家畜的接近程度，以及物理改进或改造 家中防止蚊子进入的设计。

其他蚊虫控制方法

人们已经尝试了许多其他方法来减少蚊虫叮咬并减缓疟疾的传播。 通过减少蚊虫发育的开放水域的可用性或通过添加物质来减少其发育来减少蚊子幼虫的努力在某些地方是有效的。 电子驱蚊器发出非常高频的声音，本应将雌性蚊子拒之门外，但没有有效的支持证据。有低确定性证据表明雾化可能对疟疾传播有影响。 通过人工将化学或微生物杀虫剂运送到幼虫分布较少的水体中来杀灭幼虫，可以减少疟疾传播。 没有足够的证据来确定幼鱼是否可以降低该地区蚊子的密度和传播。

药 物

有许多药物可以帮助预防或阻断前往感染常见地区的旅行者的疟疾。许多这些药物也用于治疗。在疟原虫对一种或多种药物有抗药性的地方，经常使用 3 种药物—mefloquine、多西环素或 atovaquone/proguanil (Malarone) 组合预防。多西环素和 atovaquone/proguanil 耐受性更好，而 mefloquine 每周服用 1 次。世界上存在对氯喹敏感的疟疾的地区并不常见。同时向整个人群大规模给药抗疟药物可降低人群感染疟疾的风险，大规模给药的有效性可能因该地区疟疾流行情况而异。其他因素，如药物管理以及其他保护措施，如蚊子控制、该地区接受治疗的人数比例以及再次感染疟疾的风险，可能会影响大规模药物治疗方法的有效性。

保护作用不会立即开始，访问疟疾流行地区的人通常在到达前一到两周开始服用药物，离开后继续服用四个星期（阿托伐醌/氯胍除外，只需开始两天前并持续七天后）。对于生活在疟疾流行地区的人来说，使用预防药物通常是不切实际，而且通常只对孕妇和短期访客使用。这是由于药物的成本、长期使用的副作用以及在富裕国家之外难以获得抗疟疾药物。在怀孕期间，已经发现预防疟疾的药物可以改善婴儿出生时的体重并降低母亲患贫血的风险。在存在携带疟疾的蚊子的地方使用预防性药物可能会促进部分耐药性的发展。

通过间歇性预防性治疗给婴儿服用抗疟疾药物可以降低感染疟疾、住院和贫血的风险。

mefloquine 在预防 HIV 阴性孕妇疟疾方面比 sulfadoxine-pyrimethamine 更有效。复方新诺明可有效预防疟疾感染并降低 HIV 阳性女性患贫血的风险。对于生活在疟疾流行地区的 HIV 阳性女性，给予 3 剂或更多剂磺胺多辛-乙胺嘧啶作为间歇性预防治疗优于两剂。

以青蒿素为基础的联合疗法 (ACT) 对确诊病例进行及时治疗也可以减少传播。

其 他

社区参与和健康教育战略提高了人们对疟疾的认识和控制措施的重要性，已成功地用于降低发展中国家某些地区的疟疾发病率。在早期阶段识别这种疾病可以防止它成为致命的。 教育还可以告知人们覆盖死水区域，例如水箱，这是寄生虫和蚊子的理想滋生地，从而降低人与人之间传播的风险。 

这通常用于在狭窄空间内有大量人口中心并且最有可能在这些地区传播的城市地区。 间歇性预防治疗是另一种已成功用于控制孕妇和婴儿以及季节性传播学龄前儿童疟疾的干预措施。

西式治疗

疟疾用抗疟药治疗； 使用的药物取决于疾病的类型和严重程度。 虽然通常使用抗发热药物，但对结果的影响尚不清楚。 如果使用得当，向家庭提供免费抗疟药可以减少儿童死亡。 假定用抗疟药治疗所有发热原因的计划可能导致抗疟药过度使用和对其他发热原因的治疗不足。 尽管如此，使用疟疾快速诊断试剂盒有助于减少抗疟药的过度使用。

单纯性疟疾

简单或不复杂的疟疾可以用口服药物治疗。青蒿素药物在治疗单纯性疟疾方面有效和安全。青蒿素与其他抗疟药（称为青蒿素联合疗法，或 ACT）联合用于治疗单纯性疟疾时，有效率约为 90%。恶性疟原虫感染最有效的治疗方法是使用 ACT，可降低对任何单一药物成分的耐药性。Artemether-lumefantrine（6 剂方案）在治疗恶性疟疾方面比 4 剂方案或其他不含青蒿素衍生物的方案更有效。另一种推荐的组合是双氢青蒿素和哌喹。青蒿素-萘喹联合疗法在治疗恶性疟疾方面显示出可喜的结果。然而，需要更多的研究来确定其作为可靠治疗方法的功效。在低传播环境下，青蒿琥酯加甲氟喹治疗单纯性恶性疟疾的效果优于单独使用甲氟喹。 Atovaquone-proguanil 对单纯性恶性疟有效，可能的失败率为 5% 至 10%；添加青蒿琥酯可降低失败率。阿奇霉素单一疗法或联合疗法在治疗疟原虫或间日疟方面未显示出有效性。在单纯性恶性疟疾中，与单独使用磺胺多辛-乙胺嘧啶相比，阿莫地喹联合磺胺多辛-乙胺嘧啶可以减少治疗失败。关于氯丙胍-氨苯砜治疗单纯性恶性疟疾的数据不足。添加伯氨喹与青蒿素为基础的联合治疗恶性疟疾可减少其在感染第 3-4 天和第 8 天的传播。磺胺多辛-乙胺嘧啶加青蒿琥酯在第 28 天控制治疗失败方面优于磺胺多辛-乙胺嘧啶加阿莫地喹。然而，后者在第 7 天减少血液中的配子体方面优于前者。

间日疟原虫、卵形疟原虫或疟疾疟原虫感染通常不需要住院治疗。间日疟原虫的治疗需要血液分期治疗（使用基于氯喹或青蒿素的联合疗法）和使用 8-氨基喹啉药物（如伯氨喹或他非诺喹）清除肝脏形式。

为治疗妊娠期疟疾，WHO 建议在妊娠早期（妊娠早期）使用奎宁加克林霉素，在妊娠后期（妊娠二期和妊娠三期）使用 ACT。妊娠期抗疟药的安全性数据有限。

重症和复杂疟疾

严重和复杂的疟疾病例几乎总是由恶性疟原虫感染引起。其他物种通常只引起发热性疾病。严重和复杂的疟疾病例是医疗紧急情况，因为死亡率很高（10%-50%）。

严重疟疾的推荐治疗方法是静脉注射抗疟药物。对于重症疟疾，肠外青蒿琥酯在儿童和成人中均优于奎宁。在另一项系统评价中，青蒿素衍生物（蒿甲醚和蒿乙醚）在治疗儿童脑型疟疾方面与奎宁一样有效。重症疟疾的治疗涉及支持措施，最好在重症监护室进行。这包括高烧和可能导致的癫痫发作的管理。它还包括监测呼吸困难、低血糖和低血钾。 青蒿素衍生物在预防严重或复杂疟疾中的死亡方面与喹诺酮类药物具有相同或更好的功效。奎宁负荷剂量有助于缩短发热持续时间并增加体内寄生虫清除率。与静脉注射相比，直肠内使用奎宁的有效性没有差异或肌肉注射奎宁治疗单纯性/复杂性恶性疟。肌肉注射青蒿琥酯治疗重症疟疾的证据不足。转院前直肠给予青蒿琥酯可降低重症疟疾患儿的死亡率。

脑型疟疾是严重且复杂的疟疾，具有最严重的神经系统症状。关于甘露醇或尿素等渗透剂是否有效治疗脑型疟疾的数据不足。脑型疟疾中的常规苯巴比妥与较少的抽搐有关，但可能导致更多的死亡。没有证据表明类固醇会为脑型疟疾带来治疗益处。

脑型疟疾管理

脑型疟疾通常会使患者昏迷，如果对昏迷的原因有疑问，应进行其他局部流行的脑病原因（细菌、病毒或真菌感染）的检测。 在疟疾感染率高的地区（例如热带地区），无需先进行检测即可开始治疗。 要在确认后管理脑型疟疾，可以执行以下操作：

    昏迷患者应得到细致的护理（监测生命体征，每 2 小时翻身一次，避免患者躺在湿床上等）

    插入无菌导尿管以帮助排尿

    吸出胃内容物，应插入无菌鼻胃管。

    抽搐者，缓慢静脉注射苯二氮卓类药物。

没有足够的证据表明输血有助于减少严重贫血儿童的死亡或在一个月内改善他们的血细胞比容。没有足够的证据表明去铁胺和去铁酮等铁螯合剂可以改善恶性疟疾感染者的预后。

耐 药

耐药性在 21 世纪的疟疾治疗中提出了日益严重的问题。 2000 年代（十年），对青蒿素有部分耐药性的疟疾在东南亚出现。现在对除青蒿素以外的所有类别的抗疟药都有耐药性。耐药菌株的治疗越来越依赖于这类药物。青蒿素的成本限制了它们在发展中国家的使用。在柬埔寨-泰国边境发现的疟疾菌株对包括青蒿素在内的联合疗法具有抗药性，因此可能无法治愈。 30 多年来，寄生虫种群以亚治疗剂量暴露于青蒿素单一疗法以及低于标准的青蒿素的可用性可能推动了耐药表型的选择。柬埔寨、缅甸、泰国和越南已检出对青蒿素的耐药性，老挝也出现了新的耐药性。2013年柬埔寨首次发现对青蒿素和哌喹联合用药的耐药性，到2019年已遍及柬埔寨并进入老挝、泰国和越南（某些地区高达 80% 的疟原虫具有抗药性）。

单位包装的抗疟药在预防疟疾感染治疗失败方面的证据不足。但是，如果得到医疗保健提供者培训和患者信息的支持，接受治疗的人的依从性会有所提高。

中医辩证治疗

1. 正疟

    症状：寒战高热交替发作，发作有定时，头痛面赤，口渴引饮，舌红苔薄白或黄腻。

    治法：祛邪截疟、和解表里。

2. 温疟

    症状：以高热为主，寒轻热重，汗出不畅，骨节酸痛，小便黄赤，舌红苔黄。

    治法：清热透邪。

3. 寒疟

    症状：寒重热轻，口不渴，胸胁痞满，舌淡苔白腻。

    治法：辛温达邪。

4. 热瘴

    症状：热甚寒微，头痛，烦渴喜冷饮等。

    治法：解毒除瘴，清热保津。

5. 冷瘴

    症状：寒甚热微，或仅寒不热，或伴有呕吐、腹痛、腹泻等。

    治法：解毒除瘴，芳化湿浊。

6. 劳疟

    症状：久疟不愈，气血两虚，倦怠乏力，面色萎黄，舌淡脉细。

    治法：补益气血。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

如果得到适当的治疗，疟疾患者通常可以完全康复。但是，严重的疟疾会发展得非常迅速，并在数小时或数天内导致死亡。在这种疾病最严重的病例中，即使经过重症监护和治疗，死亡率也可能达到 20%。从长远来看，已经记录到患有严重疟疾发作的儿童会出现发育障碍。没有严重疾病的慢性感染可能发生在与对沙门氏菌和爱泼斯坦-巴尔病毒的反应降低相关的免疫缺陷综合征中。

在儿童时期，疟疾会在大脑快速发育期间导致贫血，并且还会导致脑型疟疾直接导致脑损伤。一些脑型疟疾幸存者患神经和认知缺陷、行为障碍和癫痫的风险增加。与安慰剂组相比，临床试验表明，疟疾预防可改善认知功能和学校表现。

流行病学

世界卫生组织估计，2019 年有 2.29 亿疟疾新病例，导致 409,000 人死亡。 5 岁以下儿童受影响最大，占 2019 年全球疟疾死亡人数的 67%。每年约有 1.25 亿孕妇面临感染风险；在撒哈拉以南非洲，每年估计有多达 200,000 名婴儿死于孕产妇疟疾。西欧每年约有 10,000 例疟疾病例，美国则为 1300-1500 例。美国在 1951 年根除疟疾这一重大公共卫生问题，尽管小规模爆发仍然存在。 1993 年至 2003 年间，欧洲约有 900 人死于该病。近年来，全球发病率和由此产生的死亡率均有所下降。根据世界卫生组织和联合国儿童基金会的数据，2015 年死于疟疾的人数比 2000 年估计的 985,000 人减少了 60%，这主要是由于广泛使用杀虫剂处理过的蚊帐和以青蒿素为基础的联合疗法。 2012年有2.07亿疟疾病例。那一年，据估计，这种疾病已导致 473,000 至 789,000 人死亡，其中许多人是非洲的儿童。自 2000 年以来在非洲减少这种疾病的努力取得了部分成效，据估计，该疾病的发病率下降了 40%。

疟疾目前在赤道附近、美洲地区、亚洲许多地区和非洲大部分地区广泛流行。 在撒哈拉以南非洲，85-90% 的疟疾死亡病例发生。 2009 年的估计报告显示，每 10 万人中死亡率最高的国家是科特迪瓦（86.15）、安哥拉（56.93）和布基纳法索（50.66）。 2010 年的估计表明，人均死亡人数最多的国家是布基纳法索、莫桑比克和马里。 疟疾地图集项目旨在绘制全球疟疾水平地图，提供一种确定疾病全球空间限制和评估疾病负担的方法。 这一努力促成了 2010 年恶性疟原虫流行性地图的发布，并于 2019 年进行了更新。截至 2010 年，约有 100 个国家患有地方性疟疾。 每年有 1.25 亿国际旅客访问这些国家，超过 30,000 人感染了这种疾病。

疟疾在大范围内的地理分布很复杂，受疟疾影响的地区和无疟疾地区经常彼此靠近。疟疾在热带和亚热带地区普遍存在，因为降雨、持续的高温和高湿度，以及蚊子幼虫容易成熟的死水，为蚊子幼虫提供了持续繁殖所需的环境。在较干燥的地区，预计会爆发疟疾通过绘制降雨图以合理的精度。疟疾在农村地区比在城市更常见。例如，东南亚大湄公河次区域的几个城市基本上没有疟疾，但这种疾病在许多农村地区很普遍，包括国际边界和森林边缘地区。相比之下，非洲的农村和城市地区都存在疟疾，尽管大城市的风险较低。

自 1900 年以来，非洲的温度和降雨量发生了显着变化。然而，影响降雨量如何导致蚊子繁殖的水的因素很复杂，包括它被土壤和植被吸收的程度，或径流率和蒸发。最近的研究将疟疾气候适宜性模型与代表真实世界水文过程的大陆尺度模型相结合，提供了对整个非洲状况的更深入了解。