念 珠 菌 病

赵砚峰 2022/7/8 写于合肥

概 述

念珠菌病是由任何类型的念珠菌（一种酵母菌）引起的真菌感染。当它影响口腔时，在某些国家，它通常被称为鹅口疮。体征和症状包括舌头或口腔和喉咙的其他区域出现白斑。其他症状可能包括疼痛和吞咽问题。当它影响阴道时，它可能被称为酵母菌感染或鹅口疮。体征和症状包括外阴瘙痒、灼痛，有时阴道会流出白色

的“奶酪样”分泌物。阴茎的酵母菌感染不太常见，通常伴有发痒的皮疹。在极少数情况下，酵母菌感染可能具有侵袭性，扩散到身体的其他部位。 这可能会导致发烧以及其他症状，具体取决于所涉及的部位。

超过 20 种念珠菌可引起最常见的白色念珠菌感染。口腔感染最常见于 1 个月以下的儿童、老年人和免疫系统较弱的人。导致免疫系统较弱的疾病包括 HIV/AIDS、器官移植后使用的药物、糖尿病和皮质类固醇的使用。其他风险包括假牙、抗生素治疗后和母乳喂养。阴道感染更常见于怀孕期间、免疫系统较弱的人以及使用抗生素后。有侵袭性念珠菌病风险的个体包括低出生体重婴儿、从手术中恢复的人、入住重症监护病房的人以及免疫系统受损的人。

预防口腔感染的措施包括在免疫功能差的人群中使用洗必泰漱口水，以及在使用吸入类固醇后冲洗口腔。很少有证据支持益生菌用于预防或治疗，即使在那些经常阴道感染的人中也是如此。对于口腔感染，外用克霉唑或制霉菌素治疗通常是有效的。如果这些方法不起作用，可以使用口服或静脉注射氟康唑、伊曲康唑或两性霉素 B。许多局部抗真菌药物可用于阴道感染，包括克霉唑。在患有广泛疾病的患者中，使用棘白菌素如卡泊芬净或米卡芬净。可以使用数周的静脉注射两性霉素 B 作为替代方案。在某些高危人群中，可以预防性地使用抗真菌药物。

大约 6% 的不到一个月大的婴儿会出现口腔感染。大约 20% 接受癌症化疗的人和 20% 患有艾滋病的人也会患上这种疾病。大约四分之三的女性在其一生中的某个时间至少有一次酵母菌感染。除了那些有危险因素的人外，广泛的疾病很少见。

症状和体征

念珠菌病的体征和症状因受影响区域而异。多数念珠菌感染导致轻微并发症，例如发红、瘙痒和不适，如果不及时治疗可能很严重甚至致命。健康人念珠菌病通常是皮肤、手指甲或脚趾甲（甲癣）或粘膜局部感染，包括口腔和咽部（鹅口疮）、食道和生殖器（阴道、阴茎等）。胃肠道、泌尿道和呼吸道是念珠菌感染的部位。

免疫功能低下者，食道念珠菌感染比健康个体更频繁发生，且更有可能成为全身性，导致更严重疾病，称为念珠菌血症的真菌血症。食道念珠菌病的症状包括吞咽困难、吞咽疼痛、腹痛、恶心和呕吐。

口腔念珠菌病

口腔感染的特征是舌、口腔周围和喉出现白色变色。 也可能会出现刺激，吞咽时会引起不适。

鹅口疮常见于婴儿。 除非持续时间超过几周，否则在婴儿中不被认为是异常。

生殖器念珠菌病

阴道或外阴感染可能会导致严重瘙痒、灼热、酸痛、刺激和发白或灰白色的奶酪样分泌物。 男性生殖器感染的症状包括阴茎头部周围皮肤发红、肿胀、刺激、阴茎头部发痒和酸痛、包皮下粘稠块状分泌物、难闻气味、难以缩回包皮 （包茎），以及排尿或性交时疼痛。

皮肤念珠菌病

皮肤念珠菌病体征和症状包括瘙痒、刺激、擦伤或皮肤破损。

侵袭性念珠菌病感染

健康人胃肠道念珠菌病的常见症状是肛门瘙痒、嗳气、腹胀、消化不良、恶心、腹泻、胀气、肠痉挛、呕吐和胃溃疡。 肛周念珠菌病可引起肛门瘙痒； 病变外观可为红色、丘疹或溃疡性，不被认为是性传播疾病。 肠道中念珠菌的异常增殖可能导致生态失调。 虽然目前尚不清楚，但这种改变可能是通常被描述为肠易激综合征和其他胃肠道疾病的症状的根源。

原因

念珠菌通常存在于健康人体内，通常是人体正常口腔和肠道菌群的一部分，尤其是皮肤；然而，它们的生长通常受到人体免疫系统和其他微生物竞争的限制，例如占据人体相同位置的细菌。念珠菌的生长需要水分，尤其是在皮肤。例如，长时间穿着湿泳衣认为是风险因素。念珠菌也会导致婴儿出现尿布疹。极端情况下，皮肤或粘膜浅表感染可能会进入血液并导致全身念珠菌感染。

增加念珠菌病风险的因素包括 HIV/AIDS、单核细胞增多症、癌症治疗、类固醇、压力、抗生素使用、糖尿病和营养缺乏。激素替代疗法和不孕症治疗也可能是诱发因素。使用吸入性皮质类固醇会增加口腔念珠菌病的风险。吸入性皮质类固醇与其他风险因素（如抗生素、口服糖皮质激素）、使用吸入性皮质类固醇或高剂量吸入性皮质类固醇后不漱口会使人们面临更高的风险。用抗生素治疗可以消除酵母对口腔和肠道菌群资源的天然竞争者，从而增加病情的严重程度。免疫系统减弱或不发达或代谢疾病是念珠菌病的重要诱因。几乎 15% 的免疫系统较弱的人会患上由念珠菌引起的全身性疾病。 

[48]已发现富含简单碳水化合物的饮食会影响口腔念珠菌病的发病率。

从 19% 的表面健康人（即很少或没有感染症状的人）的阴道中分离出白色念珠菌。外部使用清洁剂或冲洗剂或内部干扰（激素或生理）会扰乱由乳酸菌（如乳酸杆菌）组成的正常阴道菌群，并导致念珠菌细胞过度生长，从而引起感染症状，如局部炎症。据报道，怀孕和使用口服避孕药是危险因素。糖尿病和抗生素的使用也与酵母菌感染率增加有关。

在阴茎念珠菌病中，病因包括与受感染个体的性交、免疫力低下、抗生素和糖尿病。男性生殖器酵母菌感染不太常见，但与受感染的伴侣通过性交直接接触而引起的阴茎酵母菌感染并不少见。

由于产奶过多产生的水分，母乳喂养的母亲也可能在乳头上和乳头周围出现念珠菌病。

阴道念珠菌病可引起新生儿先天性念珠菌病。

诊 断

口腔念珠菌病，只需检查患者口腔是否有白斑和刺激即可做出诊断。还可以采集受感染区域的样本以确定是什么生物引起了感染。

阴道念珠菌病的症状也存在于更常见的细菌性阴道病中；需氧性阴道炎是不同的，应在鉴别诊断中排除。在 2002 年的一项研究中，只有 33% 的自我治疗酵母菌感染的女性实际上患有这种感染，而大多数女性患有细菌性阴道病或混合型感染。

酵母菌感染的诊断是通过显微镜检查或培养完成的。为了通过光学显微镜进行识别，将受影响区域的刮片或拭子放在显微镜载玻片上。然后将一滴 10% 氢氧化钾 (KOH) 溶液添加到样品中。 KOH 溶解皮肤细胞，但使念珠菌细胞保持完整，从而可以观察到许多念珠菌属物种典型的假菌丝和出芽酵母细胞。

对于培养方法，将无菌棉签擦在受感染的皮肤表面。然后将拭子在培养基上划线。将培养物在 37 °C (98.6 °F) 下培养数天，以使酵母或细菌菌落发育。菌落的特征（例如形态和颜色）可能允许对引起疾病症状的生物体进行初步诊断。呼吸道、胃肠道和食道念珠菌病需要内窥镜检查才能诊断。对于胃肠道念珠菌病，需要从十二指肠抽取 3-5 毫升液体样本进行真菌培养。胃肠道念珠菌病的诊断是基于每毫升含有超过 1,000 个菌落形成单位的培养物。

分 类

念珠菌病可分为以下类型：

粘膜念珠菌病

    口腔念珠菌病（鹅口疮、口咽念珠菌病）

        假膜性念珠菌病

        红斑念珠菌病

        增生性念珠菌病

        假牙相关性口腔炎：约 90% 的病例与念珠菌有关

        口角炎：约 20% 的病例由念珠菌引起，约 60% 的病例混合感染白色念珠菌和金黄色葡萄球菌。

        正中菱形舌炎

    念珠菌性外阴阴道炎（阴道酵母菌感染）

    念珠菌性龟头炎：龟头感染，几乎只发生在未割包皮的男性

    食道念珠菌病（念珠菌性食管炎）

    胃肠道念珠菌病

    呼吸道念珠菌病

皮肤念珠菌病

    念珠菌性毛囊炎

    念珠菌间擦

    念珠菌性甲沟炎

    肛周念珠菌病，可能表现为肛门瘙痒

    慢性皮肤黏膜念珠菌病

    先天性皮肤念珠菌病

    尿布念珠菌病：儿童尿布区域的感染

    Erosio interdigitalis 芽生菌

    念珠菌引起的念珠菌性甲真菌病（指甲感染）

系统性念珠菌病

    念珠菌血症，可能导致败血症的真菌血症

    侵袭性念珠菌病（播散性念珠菌病）：念珠菌器官感染

    慢性系统性念珠菌病（肝脾念珠菌病）：有时在中性粒细胞减少恢复期间出现

抗生素念珠菌病（医源性念珠菌病）

预 防

支持免疫系统且简单碳水化合物含量不高的饮食有助于口腔和肠道菌群的健康平衡。虽然酵母菌感染与糖尿病有关，但血糖控制水平可能不会影响风险。穿棉质内衣可能有助于降低皮肤和阴道酵母菌感染的风险，以及长时间不穿湿衣服。对于经历反复酵母菌感染的女性，只有有限的证据表明口服或阴道内的益生菌有助于预防未来的感染。这包括作为药丸或酸奶。

当人们的免疫系统较弱时，口腔卫生有助于预防口腔念珠菌病。对于接受癌症治疗的人，洗必泰漱口水可以预防或减少鹅口疮。使用吸入皮质类固醇的人可以通过在使用吸入器后用水或漱口水漱口来降低患口腔念珠菌病的风险。戴假牙的人也应定期对假牙进行消毒，以预防口腔念珠菌病。

西式治疗

念珠菌病用抗真菌药物治疗； 这些包括克霉唑、制霉菌素、氟康唑、伏立康唑、两性霉素 B 和 echinocandins。 静脉注射氟康唑或静脉注射 echinocandins（如卡泊芬净）通常用于治疗免疫功能低下或危重患者。

2016 年修订的念珠菌病管理临床实践指南列出大量针对念珠菌感染的特定治疗方案，这些治疗方案涉及不同的念珠菌种类、抗真菌药物耐药性的形式、免疫状态以及感染的定位和严重程度。 免疫功能正常者胃肠道念珠菌病每天用 100-200 mg 氟康唑治疗 2-3 周。

局部感染

用抗真菌药物治疗口腔和咽喉念珠菌病。口腔念珠菌病通常对局部治疗有反应；否则，口腔感染可能需要全身性抗真菌药物。皮肤皱襞中的念珠菌性皮肤感染（念珠菌性擦伤）通常对局部抗真菌治疗（例如制霉菌素或咪康唑）反应良好。对于母乳喂养的母亲，外用咪康唑是治疗乳房念珠菌病最有效的治疗方法。龙胆紫可用于母乳喂养婴儿的鹅口疮。口服抗真菌药的全身治疗仅用于严重病例或局部治疗不成功的情况。念珠菌性食管炎可以口服或静脉内治疗；对于严重或对唑类耐药的食管念珠菌病，可能需要使用两性霉素 B 治疗。

阴道酵母菌感染通常用局部抗真菌剂治疗。阴茎酵母菌感染也可以用抗真菌剂治疗，但是虽然阴道酵母菌感染可以使用内部治疗（如子宫托），但只有外部治疗—如乳膏—可以推荐用于阴茎治疗。口服一次性剂量的氟康唑对治疗阴道酵母菌感染有 90% 的有效性。对于严重的非复发病例，建议使用几剂氟康唑。局部治疗可能包括阴道栓剂或药物冲洗。其他类型的酵母菌感染需要不同的剂量。白色念珠菌可以对氟康唑产生耐药性，这对于那些经常接受多次氟康唑治疗以治疗复发性口腔感染的 HIV/AIDS 患者来说更为严重。

对于妊娠期阴道酵母菌感染，由于可获得的安全性数据，外用咪唑或三唑类抗真菌药被认为是首选疗法。这些局部制剂的全身吸收极少，经胎盘转移的风险很小。在怀孕期间的阴道酵母菌感染中，建议使用局部唑类抗真菌药治疗 7 天，而不是更短的持续时间。

对于阴道酵母菌感染，提出了许多补充治疗，但一些有副作用。没有发现益生菌对活动性感染有好处。

血液感染

治疗通常包括口服或静脉注射抗真菌药物。 血液念珠菌感染，可使用静脉注射氟康唑或卡泊芬净。 两性霉素 B 是另一选择。

中医辩证治疗

1. 湿热下注证

    表现：外阴瘙痒、分泌物黄稠，舌红苔黄腻。

    治法：清肝胆实火、利下焦湿热。

2. 脾虚湿盛证

    表现：分泌物色白量多、体倦乏力，舌淡胖有齿痕。

    治法：健脾化湿。

3. 肝肾阴虚证

    表现：头晕耳鸣、腰膝酸软、失眠多梦、潮热盗汗。

    治法：滋阴降火。

4. 心脾积热证

    表现：口腔黏膜表面有白屑堆积，或可看到便秘烦躁不安。

    治法：清热泻脾。

5. 阴虚内热证

    表现：患者口腔黏膜有白屑，而且体型偏瘦，口干不渴，或者伴随有低热盗汗的。

    治法：滋阴清热。

6. 心脾两虚证

    表现：患者口腔有散在的白屑，而且可能有阴道炎、胃肠炎等慢性疾病迁延，同时患者食欲不振，有大便溏泄。

    治法：健脾益气。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

口腔念珠菌病是最常见的口腔真菌感染，也是人类最常见的机会性口腔感染。大约 6% 的不到一个月大的婴儿会出现口腔感染。大约 20% 接受癌症化疗的人和 20% 患有艾滋病的人也会患上这种疾病。

据估计，20% 的女性可能无症状地被阴道酵母菌定植。在美国，每年大约有 140 万人因念珠菌病就诊。大约四分之三的女性在其一生中的某个时间至少有一次酵母菌感染。

食管念珠菌病是艾滋病患者最常见的食管感染，约占所有食管感染的50%，常与其他食管疾病并存。大约三分之二的艾滋病和食道念珠菌病患者也患有口腔念珠菌病。

念珠菌性败血症很少见。念珠菌是美国住院患者血流感染的第四大常见原因。不同国家重症监护病房中血流念珠菌的发病率差异很大。