斑 疹 伤 寒

赵砚峰 2020/9/6 写于合肥

概 述

斑疹伤寒是一组传染病，包括流行性斑疹伤寒、恙虫病和鼠斑疹伤寒。常见症状包括发热、头痛和皮疹。通常这些在暴露后 1-2 周开始。 

这些疾病是由特定类型的细菌感染引起。流行性斑疹伤寒是由体虱传播的立克次体引起，恙虫病是由恙虫传播的东方恙虫病引起，鼠斑疹伤寒是由跳蚤传播的伤寒立克次体引起。

疫苗已经开发出来，但没有市售。预防是通过减少接触传播疾病的生物体实现。使用抗生素强力霉素治疗。流行性斑疹伤寒通常在卫生条件差和拥挤情况下爆发。曾经很常见，现在已经很少见。恙虫病发生在东南亚、日本和澳大利亚北部。鼠斑疹伤寒发生在热带和亚热带地区。

至少从 1528 年就已描述斑疹伤寒。这个名字来自希腊语 tûphos (τῦφος)，意思是发热或妄想，描述受感染者的精神状态。虽然“伤寒”的意思是“类似斑疹伤寒”，但斑疹伤寒和伤寒是由不同类型的细菌引起的不同疾病。

症状和体征

这些体征和症状指的是流行性斑疹伤寒，是斑疹伤寒中最重要的一种。 

体征和症状始于感染后约 1~2 周突然发热和其他类似流感的症状。症状出现后 5~9 天，皮疹通常出现在躯干并扩散到四肢。 此种皮疹最终扩散到身体的大部分部位，但面部、手掌和脚底除外。 脑膜脑炎的症状从皮疹开始，持续到第 2 或第 3 周。脑膜脑炎的其他症状包括对光敏感（畏光）、精神状态改变（谵妄）或昏迷。 未经治疗的病例通常致命。 

恙虫病 (scrub typhus) 的体征和症状通常在被咬后 1~2 周内出现。 包括发热、头痛、发冷、淋巴结肿大、恶心/呕吐以及感染部位出现皮疹（称为焦痂）。 更严重的症状可能会损害肺、脑、肾、脑膜和心脏。

原 因

多种疾病的描述都包含 “斑疹伤寒”一词。类型包括：

    流行性虱传斑疹伤寒：普瓦泽克立克次体感染，体虱传播。“斑疹伤寒”一词不加限定时，通常就是所描述的病症。 历史上提到的 “斑疹伤寒” 现在通常认为是这种情况。

    鼠型斑疹伤寒或“地方性斑疹伤寒”

    恙虫病

    斑疹热

诊 断

诊断所有类型斑疹伤寒的主要方法是实验室检测。 最常见的是对所有类型的斑疹伤寒进行间接免疫荧光抗体 IFA 测试。此测试样本中与斑疹伤寒相关的抗体。 也可以通过免疫组织化学 (IHC) 或聚合酶链反应 (PCR) 测试，但不包括恙虫病。 恙虫病不使用 IHC 或 PCR 进行测试，而是使用 IFA 测试以及间接免疫过氧化物酶 (IIP) 检测。

预防

截至 2020 年，尚无疫苗上市。针对恙虫病的疫苗正在开发中，称为恙虫病疫苗。

恙虫病

恙虫病是由螨虫引起，当该地区出现恙虫病时，请避免前往户外。 确保您的衣服经过 permethrin 处理，以防止螨虫叮咬。 最后，一定要使用杀虫剂驱除螨虫。 对于儿童和婴儿，您还必须确保他们的衣服覆盖四肢。 婴儿车上放防蚊罩，也可以保护免受螨虫侵害。

流行性斑疹伤寒

流行性斑疹伤寒是由体虱引起，在过度拥挤的地区肆虐。 为避免虱子，应该远离人口稠密地区。 请务必定期清洁自己和衣服，以杀死虱子。也适用于床上用品和毛巾等物品。 确保不要与患有虱子或斑疹伤寒的人共用织物物品。 最后，用 permethrin 处理衣服，有助于杀死虱子。

鼠型斑疹伤寒

鼠型斑疹伤寒是由跳蚤叮咬引起，采取措施避免跳蚤。 可通过确保宠物没有跳蚤，如果有，请治疗宠物，远离野生动物，使用驱虫剂驱除跳蚤，并在处理生病或死亡的动物时戴手套。 采取措施确保啮齿动物或其他野生动物不进入家中。

西式治疗

美国公共卫生协会建议根据临床发现并在培养确认诊断之前治疗。 如果不治疗，10%~60% 的流行性斑疹伤寒可能死亡，其中 50 岁以上的人死亡风险最高。如果给予强力霉素，死亡并不常见。 在一项对 60 名因流行性斑疹伤寒住院的患者进行的研究，没有人在服用多西环素或氯霉素后死亡。

中医辩证治疗

1. 热犯卫分

    症状：发热、头晕、头痛如劈、全身肌肉疼痛、面红目赤、口渴心烦、纳差体倦、舌红苔薄白少津、脉浮数。

    治法：辛凉解肌，透表解毒。

2. 邪在气营

    症状：头痛肢楚、壮热烦渴、无汗、面红如醉、心烦谵妄、斑疹显露、肝脾肿大、舌质红绛、苔黄而干、脉燥有力。

    治法：清气凉营，解毒养阴。

3. 毒燔气血

    症状：壮热、口渴、头痛剧烈、神昏燥忧、斑密色赤而晦、舌焦唇裂。

    治法：清气凉血，解毒化斑，活血益阴。

4. 后期伤阴

    症状：热退或余热未尽、乏力神疲、口渴欲饮、食欲不振、舌红少苔、脉细数。

    治法：滋液养阴。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

根据世界卫生组织的数据，2010 年，斑疹伤寒死亡率约为每年每 5,000,000 人中有一人。 

目前只有少数地区存在流行性斑疹伤寒。 自 20 世纪末以来，布隆迪、卢旺达、埃塞俄比亚、阿尔及利亚以及南美洲和中美洲的一些地区都有病例报告。 

除 2 例外，美国所有流行性斑疹伤寒病例均发生在密西西比河以东。 对宾夕法尼亚州一组病例的检查得出的结论是，感染源是飞鼠。森林循环（由野生动物传播的疾病）流行性斑疹伤寒在美国仍然不常见。 1976 年至 2010 年间，疾病控制与预防中心仅记录 47 例病例。2018 年 10 月，加利福尼亚州洛杉矶市中心爆发跳蚤传播的鼠型斑疹伤寒疫情。