伤    寒

赵砚峰 2020/9/7 写于合肥

概 述

伤寒是由血清型伤寒沙门氏菌引起的疾病。症状从轻微到严重不等，通常在接触后 6-30 天开始。几天内逐渐出现高热。通常伴有虚弱、腹痛、便秘、头痛和轻度呕吐。有些人会出现带有玫瑰色斑点的皮疹。严重者可感到困惑。如果不治疗，症状可能会持续数周或数月。腹泻可能很严重，但并不常见。其他人可携带此种细菌而不会受到影响，但他们仍然能够传播这种疾病。伤寒是肠热的一种，与副伤寒一起。伤寒沙门氏菌认为只在人类内部感染和复制。

伤寒是由肠道沙门氏菌亚种引起。 enterica serovar Typhi 生长在肠道、结节斑、肠系膜淋巴结、脾、肝、胆囊、骨髓和血液。伤寒通过食用或饮用被感染者粪便污染的食物或水传播。风险因素包括获得清洁饮用水的机会有限和卫生条件差。尚未接触病原体并摄入受污染饮用水或食物者最有可能出现症状。只有人类感染；没有已知动物宿主。

诊断是通过从患者样本中培养和鉴定伤寒沙门氏菌或从血液样本中检测对病原体的免疫反应。最近，大规模数据收集和分析方面的新进展使研究人员能够开发出更好的诊断方法，例如检测血液中可能特别指示伤寒的小分子丰度变化。伤寒最流行地区的诊断工具在准确性和特异性方面非常有限，正确诊断所需的时间、抗生素耐药性日益蔓延以及检测成本也是资源不足的医疗保健系统的困难所在。

伤寒疫苗可在头 2 年预防约 40% 至 90% 的病例。该疫苗可能会产生长达 7 年的效果。对于高风险人群或前往疾病常见地区旅行者，建议接种疫苗。预防此种疾病的其他努力包括提供干净饮用水、良好的卫生条件和洗手。确认感染被清除之前，感染者不应为他人准备食物。伤寒用抗生素治疗，如阿奇霉素、氟喹诺酮类或第 3 代头孢菌素。对这些抗生素的耐药性一直在发展，这使得治疗更加困难。

2015年，报告 1250 万例新伤寒病例。此种疾病在印度最为常见。儿童最常受到影响。由于卫生条件改善和抗生素使用，1940 年代发达国家的伤寒病有所减少。美国每年报告约 400 病例，估计有 6,000 人患有伤寒。 2015 年，导致全球约 149,000 人死亡，低于 1990 年的 181,000 人。如果不治疗，死亡风险可能高达 20%。经过治疗，它在 1%-4%。

斑疹伤寒是不同的疾病。由于症状相似，直到 1800 年才认为是不同疾病。 “伤寒”的意思是“类似于斑疹伤寒”。

症状和体征

传统上，未经治疗的伤寒的进展分为 3 个不同的阶段，每个阶段持续约 1 周。 在这些阶段的过程中，患者变得筋疲力尽和消瘦。

    第 1 周，体温缓慢上升，出现发热波动，伴有相对性心动过缓（Faget征）、不适、头痛、咳嗽。四分之一的病例出现流鼻血（鼻出血），也可能出现腹痛。嗜酸性粒细胞减少症和相对淋巴细胞增多症会导致循环白细胞数量减少（白细胞减少症）；血培养对 S. enterica subsp. 呈阳性反应。肠炎血清型伤寒。 Widal 测试通常为阴性。

    第 2 周，患者经常因太累而无法起床，在 40 °C (104 °F) 附近出现高原高烧和心动过缓（血压分离或 Faget 征），典型的表现为重搏搏动波。谵妄可能发生，患者通常很平静，但有时会变得焦躁不安。这种谵妄使伤寒有了“神经热”的绰号。大约三分之一的患者下胸部和腹部出现玫瑰斑。在肺底部听到 Rhonchi（嘎嘎作响的呼吸声）。右下腹胀痛，可听到隆隆声。这个阶段可能会出现腹泻，但便秘也很常见。脾脏和肝脏肿大（肝脾肿大）和触痛，肝转氨酶升高。 Widal 试验强阳性，有抗 O 和抗 H 抗体。血培养有时仍呈阳性。

    第 3 周，可能会出现一些并发症：

    发烧仍然很高，并且在 24 小时内波动很小。 脱水伴随着营养不良，病人神志不清。 三分之一受影响的人在躯干上出现黄斑皮疹。

    发生因充血派尔氏斑出血引起的肠出血； 这可能非常严重，但通常不会致命。

    远端回肠的肠穿孔是一种非常严重的并发症，通常是致命的。 在出现败血症或弥漫性腹膜炎之前，它可能会在没有令人担忧的症状的情况下发生。

    呼吸系统疾病，如肺炎和急性支气管炎

    脑炎

    神经精神症状（描述为“喃喃自语的谵妄”或“昏迷守夜”），在床上用品或想象的物体上捡东西

    转移性脓肿、胆囊炎、心内膜炎和骨炎

    有时会出现低血小板计数（血小板减少症）。

原 因

细 菌

引起伤寒的革兰氏阴性菌是肠沙门氏菌亚种。 肠炎血清型伤寒。 基于 MLST 分型方案，伤寒沙门氏菌的两种主要序列类型是 ST1 和 ST2，它们在全球范围内普遍存在。 全球系统地理学分析显示单倍型 58 (H58) 占主导地位，该单倍型可能在 1980 年代后期起源于印度，现在正以多重耐药性在世界范围内传播。 2016 年报道更详细的基因分型方案，目前已被广泛使用。 该方案将 H58 的命名重新分类为基因型 4.3.1。

传 播

与其他沙门氏菌不同，没有已知的伤寒动物携带者。 人类是唯一已知的这种细菌携带者。 S. enterica subsp. enterica serovar Typhi 通过粪口途径从感染者和无症状的细菌携带者传播。 无症状人类携带者是在感染急性期 1 年后仍在粪便中排出伤寒细菌者。

诊 断

通过血液、骨髓或粪便培养以及 Widal 试验（证明针对沙门氏菌抗原 O-体细胞和 H-鞭毛的抗体）诊断。 流行病和较不富裕国家，在排除疟疾、痢疾或肺炎后，通常在等待 Widal 试验和血液和粪便培养结果的同时进行氯霉素治疗试验时间。

威达尔 (Widal) 检测

Widal 检测用于通过抗原-抗体相互作用鉴定伤寒患者血清中的特异性抗体。

在该检测，血清与含有特定抗原的沙门氏菌死菌悬液混合。 如果患者的血清中含有针对这些抗原的抗体，就会附着在这些抗原上，形成团块。 如果没有发生结块，则测试为阴性。 Widal 测试耗时且容易出现严重误报。 在最近感染的人中也可能出现假阴性。 但与 Typhidot 测试不同，Widal 测试用滴度对样本量化。

Typhidot 检测

Typhidot 基于针对特定 50Kd OMP 抗原的特定 IgM 和 IgG 抗体的存在。 该测试在硝酸纤维素膜上进行，其中特定的伤寒沙门氏菌外膜蛋白作为固定测试线连接。 分别识别 IgM 和 IgG 抗体。 IgM 显示近期感染； IgG代表远程感染。

该试剂盒的样品垫包含胶体金抗人 IgG 或金抗人 IgM。 如果样品中含有针对这些抗原的 IgG 和 IgM 抗体，它们会发生反应并变红。 伤寒试验在感染后 2-3 天内变为阳性。

两条彩色条带表示检测呈阳性。 单个对照带表示阴性测试。 一条第一条固定线或根本没有条带表示测试无效。 Typhidot 最大的限制是它不是定量的，只是正面或负面的。

Tubex 检测

Tubex 测试包含两种类型的颗粒：涂有抗原的棕色磁性颗粒和涂有 O9 抗体的蓝色指示剂颗粒。 在检测过程中，如果血清中存在抗体，它们会附着在棕色的磁性颗粒上并沉淀在底部，而蓝色的指示颗粒则留在溶液中，产生蓝色，即检测为阳性。

如果血清中没有抗体，蓝色颗粒会附着在棕色颗粒上并沉淀在底部，产生无色溶液，这意味着测试是阴性的。

预防

环境卫生和个人卫生对于预防伤寒很重要。 它只能在人类粪便可以与食物或饮用水接触的环境中传播。 仔细准备食物和洗手对于预防伤寒至关重要。 工业化极大地促进了伤寒的消除，因为它消除了与在公共街道上使用马粪相关的公共卫生危害，这导致了大量的苍蝇，这些苍蝇是包括沙门氏菌在内的许多病原体的载体。据统计来自美国 疾病控制和预防中心，饮用水的氯化已导致伤寒的传播急剧减少。

疫苗接种

两种伤寒疫苗已获准用于预防伤寒：Ty21a 活疫苗（Crucell Switzerland AG 以 Vivotif 形式出售）和伤寒多糖注射疫苗（赛诺菲巴斯德以 Typhim Vi 形式出售，葛兰素史克以 Typherix 形式出售）。两者都很有效，建议前往伤寒流行地区的旅行者使用。口服疫苗每五年推荐一次加强剂，注射疫苗每两年推荐一次。在没有较新制剂的国家，仍在使用较旧的灭活全细胞疫苗，但不再推荐使用这种疫苗，因为它有更多的副作用（主要是注射部位的疼痛和炎症）。

为了帮助降低发展中国家伤寒的发病率，世界卫生组织 (WHO) 从 1999 年开始批准使用疫苗接种计划。事实证明，疫苗接种可有效控制高发地区的暴发，而且成本效益也很高：价格通常每剂少于 1 美元。由于价格低廉，贫困社区更愿意利用疫苗接种。尽管伤寒疫苗接种计划已被证明是有效的，但仅靠它们并不能消除伤寒。将疫苗与公共卫生工作相结合是控制这种疾病的唯一行之有效的方法。

自 1990 年代以来，世界卫生组织推荐了两种伤寒疫苗。 ViPS 疫苗通过注射给药，Ty21a 通过胶囊给药。仅建议两岁以上的人接种 ViPS 疫苗，并且需要在 2-3 年后再次接种，有 55%-72% 的效力。 Ty21a 疫苗推荐用于 5 岁及以上的人群，持续 5-7 年，有 51%-67% 的效力。这两种疫苗已被证明对多个地区的流行病控制是安全有效的。

还可以使用与甲型肝炎疫苗结合的疫苗版本。

2019 年 12 月的伤寒结合疫苗 (TCV) 3 期试验结果报告儿童病例减少了 81%。

西式治疗

口服补液

1960 年代口服补液疗法的重新发现提供简单的方法来预防许多一般腹泻疾病导致的死亡。

抗生素

耐药性不常见情况下，首选氟喹诺酮类药物如环丙沙星，否则首选第 3 代头孢菌素如头孢曲松或头孢噻肟。头孢克肟是合适的口服替代品。

如果治疗得当，伤寒在大多数情况下不会致命。常用抗生素如氨苄青霉素、氯霉素、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、阿莫西林和环丙沙星来治疗。使用抗生素治疗可将病死率降低至约 1%。

如果不治疗，一些患者会出现持续发热、心动过缓、肝脾肿大、腹部症状，偶尔还会出现肺炎。在白皮肤患者中，多达 20% 的病例会在躯干皮肤上出现粉红色斑点，这些斑点会因压力而消退。在第 3 周，未经治疗的病例可能会出现胃肠道和脑部并发症，这在 10%–20% 的病例中可能会致命。据报道，4 岁以下儿童的病死率最高。感染伤寒者约有 2%–5% 成为慢性携带者，因为在症状消失后细菌会在胆道中持续存在。

手 术

如果发生肠穿孔，通常需要手术。 一项研究发现 30 天死亡率为 9% (8/88)，手术部位感染率为 67% (59/88)，疾病负担主要由资源匮乏的国家承担。

对于手术治疗，大多数外科医生更喜欢通过腹膜引流简单地闭合穿孔。 小肠切除术适用于多发穿孔的患者。 如果抗生素治疗未能根除肝胆运输，则应切除胆囊。 胆囊切除术有时是成功的，特别是在胆结石患者中，但由于持续的肝脏感染，并不总是能成功根除携带者状态。

耐 药

由于对氨苄青霉素、氯霉素、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑和链霉素的耐药性普遍存在，这些药物不再作为伤寒的一线治疗药物，对这些药物耐药的伤寒被称为耐多药伤寒。

环丙沙星耐药性是日益严重的问题，尤其是在印度次大陆和东南亚。许多中心正在从环丙沙星转向头孢曲松，作为治疗源自南美、印度、巴基斯坦、孟加拉国、泰国或越南的疑似伤寒的一线药物。此外，有人提出阿奇霉素在治疗耐药伤寒方面优于氟喹诺酮类药物和头孢曲松。阿奇霉素可以口服，比注射头孢曲松便宜。

降低环丙沙星敏感性的实验室检测存在一个单独的问题。目前的建议是分离株应同时针对环丙沙星 (CIP) 和萘啶酸 (NAL) 进行检测，对 CIP 和 NAL 敏感的分离株应报告为“对环丙沙星敏感”，以及对 CIP 敏感但对 NAL 不敏感的分离株应报告为“对环丙沙星的敏感性降低”。但对 271 株分离株的分析发现，约 18% 的对氟喹诺酮类药物敏感性降低的分离株（CIP 所属的类别（MIC 0.125–1.0 mg/l））不会被这种方法检测到。

中医辩证治疗

1. 太阳病

    表现：恶寒发热、头项强痛、脉浮等症状，多因外感风寒所致。

    治法：发汗解表。

2. 阳明病

    经证表现：高热、大汗、口渴、脉洪大。

    治疗：白虎汤加减化裁。

    腑证表现：腹胀满痛、便秘、谵语。

    治疗：大承气汤加减化裁。

3. 少阳病

    表现：往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕。

    治疗：小柴胡汤加减化裁。

4. 太阴病

    表现：腹满而吐、食不下、自利不渴。

    治疗：理中汤加减化裁。

5. 少阴病

    寒化证：脉微细、欲寐、四肢厥冷。

    治疗：四逆汤加减化裁。

    热化证：心烦、口渴、咽痛。

    治疗：黄连阿胶加减化裁。

6. 厥阴病

    表现：症状复杂多变。

    治疗：根据具体症状设置处方。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

2000 年，伤寒估计导致 2170 万人患病和 217,000 人死亡。它最常见于 5 至 19 岁的儿童和青少

年。2013 年，它导致约 161,000 人死亡，低于 1990 年的 181,000 人。中南亚和东南亚的婴儿、儿童和青少年的死亡率最高。伤寒。撒哈拉以南非洲和东南亚也经常报告疫情。 2000年，90%以上的伤寒引起的发病和死亡发生在亚洲。在美国，每年约有 400 例病例发生，其中 75% 是在国际旅行时获得的。

在抗生素时代之前，伤寒的病死率为10%~20%。今天，通过及时治疗，不到 1%，[65] 但 3%–5% 的感染者会在胆囊中发展为慢性感染。由于 S. enterica subsp。肠道伤寒血清型是人为限制的，这些慢性携带者成为关键的宿主，可以持续数十年以进一步传播该疾病，使其识别和治疗进一步复杂化。最近，对 S. enterica subsp. 的研究。与大规模爆发和基因组水平的携带者相关的肠炎血清型伤寒为病原体的发病机制提供了新的见解。

在工业化国家，水卫生和食品处理的改进减少了伤寒病例的数量。 [69]发展中国家，例如亚洲和非洲部分地区的国家，发病率最高。这些地区缺乏清洁水、适当的卫生系统和适当的医疗保健设施。在这些地区，预计在不久的将来不会获得基本的公共卫生需求。

2004-2005 年，刚果民主共和国爆发了超过 42,000 例病例和 214 人死亡。自2016年11月以来，巴基斯坦爆发了广泛耐药（XDR）伤寒。

在欧洲，一份基于从欧洲监测系统（TESSy）检索到的关于确诊伤寒和副伤寒病例分布的 2017 年数据的报告发现，22 个欧盟/欧洲经济区国家共报告了 1,098 例病例，其中 90.9% 是旅行-相关，主要是在南亚旅行期间获得的。