生 殖 器 疱 疹

赵砚峰 2020/9/8 写于合肥

概 述

生殖器疱疹是由生殖器单纯疱疹病毒 (HSV) 感染。多数没有症状不知道已感染。当症状确实出现时通常包括破开形成痛性溃疡小水泡。也可能出现流感样症状，例如发热、疼痛或淋巴结肿大。发病通常在暴露后 4 天左右，症状持续长达 4 周。一旦感染，可能会发生进一步爆发，但通常较温和。

该疾病通常通过生殖器直接接触感染者的皮肤表面或分泌物传播。可能发生在性行为期间，包括肛交和口交。发生传播不需要疮。一对夫妇之间传播的风险在 1 年内约为 7.5%。 HSV 分为 2 种类型，HSV-1 和 HSV-2。虽然历史上 HSV-2 更常见，但生殖器 HSV-1 在发达国家已变得更常见。可以通过使用 PCR 或病毒培养或血液检测特定抗体检测病变诊断。

预防感染的措施包括不发生性行为、使用安全套以及只与未感染的人发生性关系。一旦感染，就无法治愈。然而，抗病毒药物可能防止爆发或缩短爆发（如果发生）。长期使用抗病毒药物也可能降低进一步传播的风险。

2015 年，约有 8.46 亿人（占世界人口的 12%）患有生殖器疱疹。美国超过 1/6 的 14-49 岁的人患有该病。女性比男性更容易感染。 1990 年至 2010 年间，美国由 HSV-2 引起的疾病发病率有所下降。并发症可能很少包括无菌性脑膜炎、如果接触 HIV 阳性个体会增加 HIV/AIDS 的风险，以及在分娩期间传播给婴儿导致新生儿疱疹。

症状和体征

男性病变发生在龟头、阴茎干或生殖器区的其他部位、大腿内侧、臀部或肛门。女性病变出现在或靠近耻骨、阴蒂或外阴、臀部或肛门的其他部位。

其他常见症状包括疼痛、瘙痒和灼热。常见的症状包括阴茎或阴道分泌物、发热、头痛、肌肉痛（肌痛）、淋巴结肿大和扩大以及不适。女性经常会出现其他症状，包括排尿疼痛和宫颈炎。肛交者很常见疱疹性直肠炎。

2-3 周后，现有病变进展为溃疡，然后结痂并愈合，黏膜表面的病变可能永远不会结痂。少数情况下，脊髓骶部受累可导致急性尿潴留和脊髓神经根炎单侧症状和体征：疼痛、感觉丧失、感觉异常和皮疹。历史上称为 Elsberg 综合征，此病没有明确定义。

复 发

由 HSV-2 引起的生殖器疱疹首发后，约 80% 至少会复发 1 次， HSV-1 引起的生殖器疱疹复发率约为 50%。 由 HSV-2 引起的生殖器疱疹平均每年复发 4-6 次，而 HSV-1 感染每年仅发生一次。

复发性生殖器疱疹患者可接受抑制性治疗，包括使用阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦日常抗病毒治疗。 抑制治疗可能对每年至少复发 4 次但证据质量较差的患者有用。 复发率较低者使用抑制性治疗的复发率也可能较低。 最多 1 年后应停止抑制治疗，以重新评估复发频率。

传 播

生殖器疱疹可以在溃疡形成之前和之后通过病毒脱落传播。 一对夫妇之间传播的风险在 1 年内约为 7.5%（对于无保护的性行为）。使用男用安全套将生殖器疱疹从一个人转移到另一个人的可能性降低 50%，使用女用安全套降低 50%，并避免 在活跃爆发期间发生性行为。伴侣感染的时间越长，传播率越低。 感染者可以通过维持每日剂量的抗病毒药物进一步降低传播风险。 每 1,000 次性行为中约有 1 人感染生殖器疱疹。

诊 断

原发性生殖器疱疹

原发性生殖器感染 HSV-1 和 HSV-2 通常无症状。典型临床特征包括黄斑或丘疹性皮肤和粘膜病变，发生在性接触后约 4~7天；这些进展为小泡、脓疱和溃疡，可持续长达 3 周。典型症状还包括疼痛，尤其是女性外阴疼痛性炎症性肿胀、灼痛和排尿困难。淋巴结病、发热和宫颈炎（女性）/直肠炎（男性）是相对常见的相关症状。生殖器疱疹可能表现为非典型，尤其是女性生殖道，使得临床诊断更加困难。没有症状者，宫颈疱疹病变的症状相对常见，尿道表现通常与严重的排尿问题有关。

复发性生殖器疱疹

初次爆发后，病毒在感觉神经神经节中建立终身潜伏；原发性生殖器感染主要累及骶神经节。病毒从这里可重新激活，导致反复感染。病毒再激活在存在免疫遗传倾向的情况下很常见，尽管再激活会随年龄的增长而减少。许多生理和环境因素，如发热、紫外线、月经、压力或创伤，可以作为触发因素。内源性病毒再激活可表现为复发性生殖器疱疹。几乎每个因 HSV-2 出现症状的原发性生殖器疱疹患者都会复发，三分之一的患者经常复发（每年至少 6 次）。复发性生殖器 HSV-1 感染的发生率不常见。复发几乎总是在皮肤和粘膜病变爆发前 1~2 天出现前驱症状，如神经痛症状、感觉障碍或腰骶部皮肤疼痛。与原发性感染相比，复发的症状轻，临床病程短。

无症状生殖器病毒脱落

多数内源性病毒再激活的特征是无症状生殖器病毒脱落。常见 HSV-2 由 HSV-2 血清阳性患者脱落，几乎所有抗 HSV-2 IgG 阳性者都是如此。HSV-1 脱落并不常见。HSV-2 血清阳性者始终被视为潜在的病毒排泄者。

病毒检测

急性生殖器 HSV 感染或无症状病毒脱落的实验室诊断通过直接病毒检测进行。使用聚合酶链式反应（PCR）在皮肤或粘膜拭展示病毒基因组。囊泡含量提供最好的拭子材料。PCR 检测能区分 HSV-1 和 HSV-2。PCR 的灵敏度≥ 98 % 与所使用的定性或定量方法无关，特异性几乎为100 %。

抗体检测

HSV 血清学主要用于通过 IgG 证明来确认原发感染后的血清转化。可以使用基于HSV-1 gG-1 或 gC-1 和 HSV-2 gG-2 的ELISA/免疫印迹。解释结果重要的是要考虑 HSV-1 和 HSV-2 之间存在部分交叉免疫。HSV 型特异性 IgG 的重要性主要在于允许快速、可靠和经济地鉴定 HSV-2 携带者和潜在的病毒脱落体。因此，检测到抗HSV-2 IgG 的患者可以认为是潜在的病毒脱落者和传播者，也可能遭受肛门生殖器 HSV 感染。如果可以从生殖器疱疹感染的早期阶段获得初始血清样本，则可以通过 PCR 结合病毒类型特异性 IgG 检测病毒类型特异的 DNA 区分原发性感染和复发性感染。

监 测

不建议对没有 HSV 症状的人进行血液检测，包括孕妇的血液。这是因为担心弊大于利，因为假阳性率很高，而且检测结果呈阳性可能会导致 其他问题，例如人际关系困难。

西式治疗

一旦感染，就无法治愈。抗病毒药物，如阿昔洛韦、伐昔洛韦，可以防止爆发或缩短爆发。长期使用抗病毒药物也可能降低进一步传播的风险。由于这些特殊抗原和增强的免疫系统反应，感染病毒的时间越长，经历的爆发就越少，传播给他人的难度就越大。

阿昔洛韦是抗病毒药，可减轻生殖器疱疹初期病例的疼痛和病变数量。此外，降低反复感染的频率和严重程度。有胶囊剂、片剂、混悬剂、注射剂、注射用粉剂和软膏剂。软膏局部使用，可以减轻疼痛，缩短愈合时间，并限制感染传播。

在经历首次生殖器疱疹发作者，口服阿昔洛韦可能会减少症状和病变持续时间，但不良反应的风险不确定。就症状和病变持续时间而言，局部阿昔洛韦和安慰剂之间也可能几乎没有差异和不利影响的风险。

伐昔洛韦是前药，一旦进入体内就会转化为阿昔洛韦。有助于缓解疼痛和不适，加速疮愈合。仅以囊片形式出现，优点是作用持续时间比阿昔洛韦长。示例用法是对于原发性病变每天 2 次，持续十天，对于复发性发作，每天 2 次，持续 3 天。

泛昔洛韦是属于同一类的另一种抗病毒药物。泛昔洛韦是一种前药，可在体内转化为喷昔洛韦。后者对病毒有活性。作用持续时间比阿昔洛韦长，只有片剂。

中医辩证治疗

1. 肝经湿热证

    症状：主要表现为外阴部水疱、糜烂、疼痛，伴有口苦咽干、小便黄赤、大便秘结等症状。

    治法：清热利湿、泻肝解毒。

2. 脾虚湿蕴证

    症状：主要表现为外阴部水疱、渗液、瘙痒，伴有纳呆腹胀、大便溏薄等症状。

    治法：健脾利湿、清热解毒。

3. 阴虚内热证

    症状：主要表现为外阴部水疱、溃疡、疼痛，伴有五心烦热、咽干口渴、盗汗等症状。

    治法：滋阴清热、解毒止痛。

4. 气血瘀滞证

    症状：主要表现为皮损消退后局部皮肤色素沉着或减退，或有疼痛不适，舌质暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦细。

    治法：活血化瘀、行气止痛。

中药坐浴：将中药煎剂坐浴，具有清热解毒、燥湿止痒的作用。

中药外敷：将中药研末，用蜂蜜或醋调成糊状，外敷于患处，具有清热解毒、消肿止痛的作用。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

约 16% 14-49 岁的美国人感染生殖器疱疹，使成为最常见的性传播疾病之一。 超过 85% 的 HSV-2 患者不知道自己感染病毒。 美国每年约有 776,000 人感染新的疱疹病毒。

疱疹检查通常不包括在 STD 筛查。 色情行业的表演者通过可选的乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒测试小组进行 HIV、衣原体和淋病筛查，但不包括疱疹。 对疱疹的检测有争议，因为结果并不总是准确或有帮助。 多数性工作者和表演者都会在职业生涯的某个阶段感染疱疹，无论他们是否使用保护措施。