单  纯  疱  疹

赵砚峰 2020/9/7 写于合肥

概 述

单纯疱疹是由单纯疱疹病毒引起的病毒感染。感染根据受感染的身体部位分类。口腔疱疹累及面部或口腔。可能导致成群的小水泡，通常称为唇疱疹或发热水疱，或者可能只是喉痛。生殖器疱疹，通常简称为疱疹，可能有轻微症状或形成水疱，破裂并导致小溃疡。这些通常会在 2-4 星期内愈合。水泡出现之前可能出现刺痛或辐射痛。疱疹在活动期和无症状期之间循环。第 1 次发作通常严重，可有发热、肌肉疼痛、淋巴结肿大和头痛。随时间推移，活动性发作的频率和严重程度降低。由单纯疱疹引起的其他疾病包括：手指疱疹、眼疱疹、脑疱疹感染和新生儿疱疹等。

单纯疱疹病毒有 2 种类型，1 型 (HSV-1) 和 2 型 (HSV-2)。 HSV-1 更常引起口腔周围感染，HSV-2 更常引起生殖器感染。通过直接接触受感染个体的体液或病变传播。没有症状时仍可能发生传播。生殖器疱疹归类为性传播感染。可能在分娩时传播给婴儿。感染后，病毒沿感觉神经运送到神经细胞体，在那里终生驻留。复发的原因可能包括：免疫功能下降、压力和阳光照射。口腔和生殖器疱疹通常根据出现的症状诊断。可通过病毒培养或检测水疱液中的疱疹 DNA 确认诊断。检测血液中的病毒抗体可确认以前感染，但在新感染中呈阴性。

避免生殖器感染的最有效方法是避免阴交、口交和肛交。使用避孕套可以降低风险。感染者每天服用抗病毒药也可减少传播。没有可用的疫苗，一旦感染，就无法治愈。扑热息痛（对乙酰氨基酚）和外用利多卡因可用于帮助缓解症状。使用阿昔洛韦或伐昔洛韦等抗病毒药物治疗可减轻症状发作的严重程度。

HSV-1 或 HSV-2 的全球发病率在成人介于 60% 和 95%。HSV-1 通常是在儿童时期获得。随着年龄增长，两者比率增加。 HSV-1 的发病率在社会经济地位低的人群中为 70%-80%，在社会经济地位改善的人群中为 40%-60%。截至 2003 年，全世界估计有 5.36 亿人（占人口的 16%）感染 HSV-2，女性和发展中国家的感染率更高。大多数 HSV-2 感染者未意识到自己已被感染。

症状和体征

HSV 感染导致几种不同医学疾病。皮肤或粘膜常见感染可能影响面部和口（口面部疱疹）、生殖器（生殖器疱疹）或手（疱疹性痱子）。病毒感染并损害眼（疱疹性角膜炎）或侵入中枢神经系统，损害脑（疱疹性脑炎）时，会出现更严重疾病。免疫系统不成熟或受到抑制者，例如新生儿、移植受者或艾滋病患者，容易因 HSV 感染而出现严重并发症。 HSV 感染还与双相情感障碍和阿尔茨海默病的认知缺陷有关，尽管这通常取决于感染者的遗传。

在所有情况下，免疫系统都不会从体内清除 HSV。原发感染后，病毒在原发感染部位进入神经，迁移到神经元细胞体，并潜伏在神经节中。 由于原发性感染，身体会产生针对特定类型 HSV 的抗体，从而防止该类型在不同部位后续感染。在 HSV-1 感染者中，口腔感染后的血清转化可防止额外的 HSV-1 感染，例如痱子、生殖器疱疹和眼疱疹。先前的 HSV-1 血清转化似乎可以减轻后来 HSV-2 感染的症状，尽管 HSV-2 仍然可以被感染。

许多感染 HSV-2 的人没有表现出身体症状—没有症状者描述为无症状或患有亚临床疱疹。然而，感染疱疹可能致命。

其 他

新生儿单纯疱疹是婴儿 HSV 感染。 是罕见但严重疾病，通常由 HSV-1 或 -2 从母亲垂直传播给新生儿引起。免疫缺陷期间，单纯疱疹会导致皮肤出现异常病变。 其中最引人注目的是皮肤皱褶出现干净的线性侵蚀，并带有刀割外观。 带状疱疹是复发性或初始单纯疱疹感染，主要影响毛囊。 疱疹湿疹是慢性特应性皮炎患者的疱疹病毒感染，可能导致单纯疱疹在整个湿疹区域传播。

疱疹性角结膜炎是原发性感染，通常表现为结膜和眼睑肿胀（睑结膜炎），并伴有角膜表面白色小病灶。

带状疱疹是复发性或初始单纯疱疹感染，主要影响毛囊。

贝尔麻痹 Bell's palsy

尽管贝尔麻痹（面瘫类型）的确切原因尚不清楚，但可能与 HSV-1 重新激活有关。然而，这一理论受到质疑，因为在大量从未经历过面瘫的个体中检测到 HSV ，且与没有感染 HSV 的贝尔麻痹患者相比，没有发现更高水平的 HSV 抗体。与皮质类固醇一起使用时，抗病毒药物可能稍微改善病情严重患者的病情。

阿尔茨海默病 Alzheimer's disease

HSV-1 已被提议作为阿尔茨海默病的可能原因。 存在某种基因变异（APOE-epsilon4 等位基因携带者）情况下，HSV-1 似乎对神经系统特别有害，并增加患阿尔茨海默病的风险。 该病毒与脂蛋白的成分和受体相互作用，可导致发生。

病理生理学

疱疹是通过直接接触感染者的活动性病变或体液而感染。疱疹传播发生在不和谐的伴侣之间；有感染史（HSV 血清反应阳性）者可以将病毒传染给 HSV 血清反应阴性者。单纯疱疹病毒 2 型通常通过与受感染个体的直接皮肤接触感染，但也可通过接触受感染的唾液、精液、阴道液或疱疹水疱液感染。为感染新个体，HSV 会通过口腔或生殖器区的皮肤或粘膜的微小裂口传播。即使是粘膜上的微小擦伤也足以让病毒进入。

多数感染疱疹者有时会出现 HSV 无症状脱落。在 50% 的病例中，可能在症状复发之前或之后超过 1 周发生。病毒通过 nectin-1、HVEM 和 3-O 硫酸化硫酸乙酰肝素等进入受体进入易感细胞。没有明显症状的感染者仍可能通过皮肤脱落和传播病毒；无症状脱落可能是最常见的 HSV-2 传播形式。在感染 HSV 的前 12 个月内，无症状脱落更为频繁。同时感染 HIV 会增加无症状脱落的频率和持续时间。有些人的脱落模式可能要低得多，但支持这一点的证据尚未得到充分证实；比较每年复发 1-12 次的人和没有复发者，无症状脱落的频率没有显著差异。

最初感染一种 HSV 后产生的抗体可防止再次感染相同病毒类型—有 HSV-1 引起的口面部感染史者不会感染 HSV-1 引起的疱疹或生殖器感染。在一对一夫一妻制夫妇中，血清阴性女性每年从血清阳性男性伴侣感染 HSV 的风险超过 30%。如果首先感染口腔 HSV-1，6 周后将发生血清转化以提供保护性抗体对抗未来的生殖器 HSV-1 感染。单纯疱疹病毒是双链 DNA 病毒。

诊 断

分 类

单纯疱疹病毒分为 2 种。每种都可能导致所有部位感染。

    HSV-1 主要引起口腔、咽喉、面部、眼睛和中枢神经系统感染。

    HSV-2 主要引起肛门生殖器感染。

检 查

原发性口面部疱疹很容易通过检查以前没有病变史者并与已知 HSV 感染者接触识别。溃疡外观和分布通常表现为多个圆形、浅表性口腔溃疡，并伴有急性牙龈炎。具有非典型表现的成年人更难诊断。在疱疹性病变出现之前出现的前驱症状有助于区分 HSV 症状与其他疾病的类似症状，例如过敏性口炎。当口腔内没有出现病变时，原发性口面部疱疹有时会误认为是脓疱病，细菌感染。常见口腔溃疡（阿弗他溃疡）也类似于口内疱疹，但不呈现水泡阶段。

生殖器疱疹比口腔疱疹更难诊断，多数人没有典型症状。进一步混淆诊断，其他几种情况类似于生殖器疱疹，包括真菌感染、扁平苔藓、特应性皮炎和尿道炎。

实验室检测

实验室测试通常用于确认生殖器疱疹的诊断。 实验室检测包括病毒培养、检测病毒的直接荧光抗体 (DFA) 研究、皮肤活检和检测病毒 DNA 存在的聚合酶链反应。 尽管这些程序产生高度敏感和特异性诊断，但高成本和时间限制阻碍临床实践常规使用。

直到 1980 年代，HSV 抗体的血清学检测对诊断几乎没有用处，也没有常规用于临床实践。 较旧的 IgM 血清学检测无法区分因 HSV-1 或 HSV-2 感染产生的抗体。 然而，1980 年代引入的糖蛋白 G 特异性 (IgG) HSV 测试在区分 HSV-1 和 HSV-2 方面的特异性超过 98%。

鉴别诊断

不应与疱疹病毒科其他病毒引起的疾病混淆，例如由水痘带状疱疹病毒引起的带状疱疹。 鉴别诊断包括由于皮肤类似病变引起的手足口病。 外周淋巴管瘤和疱疹样皮炎也可能有类似外观。

预 防

与几乎所有性传播感染一样，女性比男性更容易感染生殖器 HSV-2。每年，在不使用抗病毒药物或避孕套情况下，HSV-2 从感染男性到女性的传播风险约为 8-11%。认为是由于粘膜组织对潜在感染部位的暴露增加。从受感染的女性到男性的传播风险每年约为 4-5%。抑制性抗病毒治疗可将这些风险降低 50%。抗病毒药物还有助于防止在感染情况下出现有症状的 HSV，这意味着受感染的伴侣血清阳性但无症状约 50%。使用避孕套也显著降低传播风险。使用避孕套在防止男性对女性的传播方面比反之亦然更有效。以前的 HSV-1 感染可能会将女性感染 HSV-2 的风险降低 3 倍，尽管一项研究表明这在 214 对夫妇中有 14 对传播的样本量很小。

然而，HSV-2 病毒的无症状携带者仍然具有传染性。在许多感染中，人们自身感染的第 1 症状是水平传播给性伴侣或新生儿疱疹垂直传播给足月新生儿。由于多数无症状个体不知道自己感染，因此他们认为具有传播 HSV 的高风险。

2011 年 10 月，据报道，抗 HIV 药物替诺福韦局部用于杀菌阴道凝胶时，可将疱疹病毒性传播减少 51%。

屏障法

安全套对男性和女性都提供适度的 HSV-2 保护，与从不使用安全套的人相比，持续使用安全套的人感染 HSV-2 的风险降低 30%。女用安全套比男用安全套提供更大的保护，因为它覆盖了阴唇。病毒不能通过合成避孕套传播，但男用避孕套的有效性是有限的，因为疱疹溃疡可能出现在它没有覆盖的区域。这两种避孕套都不能防止与阴囊、肛门、臀部或大腿上部接触，这些部位在性活动期间可能会接触到溃疡或生殖器分泌物。对单纯疱疹的保护取决于溃疡部位；因此，如果溃疡出现在避孕套未覆盖的区域，则在溃疡完全愈合之前避免性活动是限制传播风险的一种方法。然而，风险并没有消除，因为能够传播感染的病毒脱落仍可能发生，而受感染的伴侣没有症状。使用避孕套或牙科水坝也限制了口交过程中疱疹从一个伴侣的生殖器传播到另一个伴侣的嘴巴（反之亦然）。当一方患有单纯疱疹感染而另一方未感染时，将抗病毒药物（如伐昔洛韦）与避孕套结合使用可进一步降低传染给未感染伴侣的机会。正在研究病毒和阻止病毒进入。

抗病毒药

抗病毒药物可以减少无症状脱落； 据信，未接受抗病毒治疗的患者每年有 20% 的天数发生无症状生殖器 HSV-2 病毒脱落，接受抗病毒治疗的天数为 10%。

怀 孕

如果母亲在分娩前后被感染（30% 至 60%），则从母亲传染给婴儿的风险最高，因为在孩子出生前没有足够的时间来产生和转移保护性母体抗体。相比之下，如果感染复发，则风险降至 3%，如果女性 HSV-1 和 HSV-2 均为血清反应阳性，则风险降至 1-3%，如果没有可见病变，则风险低于 1%。仅对一种 HSV 呈血清反应阳性的女性传播 HSV 的可能性仅为受感染的血清阴性母亲的一半。为预防新生儿感染，建议血清阴性女性避免与 HSV-1 血清阳性伴侣进行无保护的口腔-生殖器接触，以及在妊娠最后三个月与患有生殖器感染的伴侣进行常规性行为。建议感染 HSV 的母亲避免在出生时对婴儿造成创伤的程序（例如胎儿头皮电极、镊子和真空吸尘器），如果存在病变，则选择剖腹产以减少孩子接触受感染的分泌物在产道中。从怀孕第 36 周开始使用抗病毒治疗，例如阿昔洛韦，可以限制 HSV 的复发和分娩期间的脱落，从而减少剖宫产的需要。

阿昔洛韦是妊娠最后几个月用于疱疹抑制治疗的推荐抗病毒药物。伐昔洛韦和泛昔洛韦的使用虽然有可能提高依从性，但在怀孕期间的安全性尚不明确。

西式治疗

没有任何方法可以从体内根除疱疹病毒，但抗病毒药物可以减少爆发频率、持续时间和严重程度。 布洛芬和扑热息痛（对乙酰氨基酚）等镇痛药可以减轻疼痛和发热。 丙胺卡因、利多卡因、苯佐卡因或丁卡因等局部麻醉治疗也可以缓解瘙痒和疼痛。

抗病毒

几种抗病毒药物对治疗疱疹有效，包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦和喷昔洛韦。 阿昔洛韦是第 1 个发现，现在可用仿制药。伐昔洛韦也可作为仿制药使用，在减少病变愈合时间方面比阿昔洛韦略有效。

证据支持使用阿昔洛韦和伐昔洛韦治疗唇疱疹以及肿瘤患者疱疹感染。 支持在原发性疱疹性龈口炎中使用阿昔洛韦的证据较弱。

外用药

许多局部抗病毒药物对唇疱疹有效，包括阿昔洛韦、喷昔洛韦和二十二醇。

替代药物

证据不足以支持使用其中许多化合物，包括紫锥花、刺五加、L-赖氨酸、锌、单月桂酸酯蜂产品和芦荟。 虽然一些小型研究表明单月桂酸甘油酯、L-赖氨酸、阿司匹林、香蜂草、外用锌或甘草根霜在治疗中可能有益，但这些初步研究尚未得到更高质量的随机对照研究的证实。

中医辩证治疗

1. 肺胃热盛证

    症状：疱疹多见于颜面部或口唇鼻侧，伴有心烦、大便干、小便黄等热盛表现。

    治法：疏风清热、清肺通窍。

2. 湿热下注证

    症状：疱疹发于外阴，伴有尿赤、尿频、尿痛等湿热下注症状。

    治法：清热利湿。

3. 阴虚内热证

    症状：疱疹间歇发作，反复不愈，伴有口燥咽干、午后潮热等阴虚表现。

    治法：养阴清热。

4. 反复发作证

    症状：疱疹反复发作，水疱较大，疱壁松弛，内容物清稀，兼见食少腹胀、大便不实等。

    治法：健脾利湿，清热解毒。

5. 疱疹消退后局部疼痛

    症状：疱疹消退后局部疼痛不止，兼见五心烦热、咽干唇燥等。

    治法：养阴清热，解毒止痛。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

在活动性感染后，疱疹病毒在神经系统的感觉和自主神经节中建立潜伏感染。通过感染神经细胞体的细胞核，病毒的双链 DNA 被整合到细胞生理学中。 HSV 延迟是静态的；不产生病毒；并且受许多病毒基因控制，包括与潜伏期相关的转录本。

许多 HSV 感染者在感染的第一年内经历复发。前驱症状先于病变发展。前驱症状包括刺痛（感觉异常）、瘙痒和腰骶神经支配皮肤的疼痛。前驱症状可能在病变发展前数天或短至数小时出现。在出现前驱症状时开始抗病毒治疗可以减少某些个体的病变外观和持续时间。在复发期间，与原发感染期间发生的病变相比，可能会出现更少的病变，并且疼痛更少并且愈合更快（在没有抗病毒治疗的情况下在 5-10 天内）。随后的暴发往往是周期性的或偶发的，在不使用抗病毒治疗的情况下平均每年发生四到五次。

重新激活的原因尚不确定，但已记录了几个潜在的触发因素。 2009 年的一项研究表明，蛋白质 VP16 在休眠病毒的重新激活中起着关键作用。月经期间免疫系统的变化可能在 HSV-1 再激活中发挥作用。并发感染，如病毒性上呼吸道感染或其他发热性疾病，可引起暴发。其他感染引起的再激活可能是历史术语“唇疱疹”和“发热水疱”的来源。

其他已确定的触发因素包括面部、嘴唇、眼睛或嘴巴的局部损伤；创伤;手术;放射治疗；暴露在风、紫外线或阳光下。

反复爆发的频率和严重程度因人而异。有些人的爆发可能会使人非常虚弱，大而疼痛的病变会持续数周，而另一些人只会在几天内出现轻微的瘙痒或灼热感。一些证据表明遗传学在唇疱疹爆发的频率中起作用。包含六个基因的人类 21 号染色体区域与频繁的口腔疱疹爆发有关。对病毒的免疫力会随着时间的推移而建立。大多数受感染的个体经历较少的爆发，爆发症状通常变得不那么严重。几年后，有些人变得永远无症状，不再经历暴发，尽管他们可能仍会传染给其他人。免疫功能低下的个体可能会经历更长、更频繁和更严重的发作。抗病毒药物已被证明可以缩短爆发的频率和持续时间。爆发可能发生在感染的原始部位或从受感染的神经节伸出的神经末梢附近。在生殖器感染的情况下，溃疡可能出现在原始感染部位或脊柱底部、臀部或大腿后部

附近。 HSV-2 感染者在与 HIV 阳性者进行无保护性行为时感染 HIV 的风险更高，特别是在有活动性病变的爆发期间。

流行病学

约 16% 14-49 岁的美国人感染生殖器疱疹，使成为最常见的性传播疾病之一。 超过 85% 的 HSV-2 患者不知道自己感染病毒。 美国每年约有 776,000 人感染新的疱疹病毒。

HSV-1 和/或 HSV-2 的全球发病率在成人中介于 60% 和 95% 之间。 HSV-1 比 HSV-2 更常见，两者的比率都随着人们年龄的增长而增加。 HSV-1 感染率在社会经济地位低的人群中为 70% 至 80%，而在社会经济地位改善的人群中为 40% 至 60%。 [4]截至 2003 年，估计全世界有 5.36 亿人或 16% 的人口感染了 HSV-2，女性和发展中国家的感染率更高。感染率取决于是否存在针对任一病毒种类的抗体。

在美国，58% 的人口感染了 HSV-1，16% 的人口感染了 HSV-2。在那些 HSV-2 血清反应阳性的人中，只有 19% 知道他们被感染了。 [85] 2005-2008 年期间，HSV-2 的患病率在黑人中为 39%，在女性中为 21%。

加拿大因 HSV-1 和 HSV-2 感染引起的生殖器疱疹的年发病率尚不清楚（有关 HSV-1/HSV-2 全球流行率和发病率研究的综述，请参见 Smith 和 Robinson 2002）。一项新的研究表明，多达七分之一的 14 至 59 岁的加拿大人可能感染了 2 型单纯疱疹病毒[87]，其中超过 90% 的人可能不知道自己的状况。[88]在美国，估计每年发生约 1,640,000 例 HSV-2 血清转化（男性 730,000 例，女性 910,000 例，或每 1,000 人 8.4 例）。

1999 年在不列颠哥伦比亚省，提交产前检测的剩余血清中 HSV-2 抗体的血清阳性率为 17%，从 15-19 岁女性的 7% 到 40-44 岁女性的 28% 不等。

在挪威，2000 年发表的一项研究发现，高达 70-90% 的生殖器初始感染是由 HSV-1 引起的。

在新斯科舍省，从女性生殖器损伤培养物中分离出的 1,790 个 HSV 分离株中有 58% 是 HSV-1；在男性中，468 个分离株中有 37% 是 HSV-1。