带  状  疱  疹

赵砚峰 2021/9/9 写于合肥

概 述

带状疱疹是病毒性疾病，特征是局部区域出现疼痛性皮疹和水疱。通常，皮疹出现在身体或面部左侧或右侧的单个宽标记中。皮疹发生前 2-4 天，该区域可能会出现刺痛或局部疼痛。否则，尽管有些人可能会发烧或头痛，或者感到疲倦，但通常很少有症状。皮疹通常会在 2-4 个星期愈合；有些人会出现持续数月或数年的持续神经疼痛，此种情况称为带状疱疹后神经痛 (PHN)。免疫功能较差者，皮疹可能会广泛发生。如果皮疹累及眼，可能发生视力丧失。

带状疱疹和水痘是不同的人类疾病，但生命周期密切相关。两者都源于个体感染水痘带状疱疹病毒 (VZV)。水痘是由最初感染病毒引起，通常发生在儿童期或青春期。一旦水痘消退，病毒可在神经细胞（背根神经节或颅神经）保持不活跃（休眠）数年或数十年，之后可能重新激活。休眠水痘病毒重新激活产生带状疱疹。然后病毒沿神经传播到皮肤神经末梢，产生水泡。在带状疱疹爆发期间，接触带状疱疹水疱中的水痘病毒可能导致尚未患水痘者患水痘；然而，此种最初的感染不会引发带状疱疹。病毒如何在体内保持休眠或随后重新激活尚不清楚。

休眠病毒重新激活的风险因素包括年老、免疫功能差以及在 18 个月大之前感染水痘。诊断通常基于出现的体征和症状。水痘带状疱疹病毒与单纯疱疹病毒不同，尽管属于同一疱疹病毒家族。

带状疱疹疫苗可将带状疱疹的风险降低 50% 至 90%，具体取决于所使用的疫苗。接种疫苗还可以降低带状疱疹后神经痛发生率，如果发生带状疱疹，还会降低严重程度。如果出现带状疱疹，如果在皮疹出现后 72 小时内开始使用阿昔洛韦等抗病毒药物，可降低疾病的严重程度和持续时间。证据未显示抗病毒药物或类固醇对带状疱疹后神经痛发生率有显著影响。扑热息痛、非甾体抗炎药或阿片类药物可用于帮助缓解急性疼痛。

据估计，约三分之一的人在生命中的某个阶段患上带状疱疹。虽然带状疱疹在老年人更常见，但儿童也可能患此病。根据美国国立卫生研究院的数据，每年新病例数量从健康个体中的每千人年 1.2 至 3.4 例到 65 岁以上人群中的每千人年 3.9 至 11.8 例不等。活到 85 岁者至少有一次发作，不到 5% 的人会有不止一次发作。虽然症状可能很严重，但死亡风险非常低：每百万人中有 0.28 到 0.69 人死亡。

本病自古以来就为人所认识。

症状和体征

带状疱疹的最早症状，包括头痛、发热和不适，是非特异性，可能导致错误的诊断。这些症状通常伴随灼痛、瘙痒、感觉过敏（过度敏感）或感觉异常（“针刺”：刺痛、刺痛或麻木）。 受影响皮区的疼痛可能从轻微到严重，通常被描述为刺痛、疼痛、麻木或跳动感，且可穿插快速刺痛的剧痛。

儿童带状疱疹通常无痛，随着年龄增长，更容易患上带状疱疹，且疾病往往更严重。

多数情况下，在 1-2 天后，有时长达 3 周，初始阶段后会出现特征性皮疹。疼痛和皮疹最常发生在躯干，也可能出现在面部、眼或身体其他部位。起初，皮疹与荨麻疹首次出现相似；然而，与荨麻疹不同，带状疱疹会导致仅限于皮节的皮肤变化，通常导致仅限于身体一侧且不越过中线的条纹或带状图案。正弦带状疱疹（“无疱疹带状疱疹”）描述除此特征性皮疹外具有带状疱疹所有症状者。

之后皮疹变成水泡状，形成充满浆液性渗出物的小水泡，持续发热和全身不适。疼痛的囊泡最终会在充满血液时变得浑浊或变暗，7 -10 天结痂；通常结痂脱落，皮肤愈合，但有时，在严重起泡后，疤痕和变色的皮肤仍然存在。

面部带状疱疹 

带状疱疹可能有其他症状，具体取决于所累及的皮节。三叉神经是最常受累的神经，其中眼是最常受累的分支。病毒在这个神经分支被重新激活时，称为眼带状疱疹。可能涉及前额、上眼睑和眼眶皮肤。约 10%-25% 的病例会出现眼带状疱疹。某些人症状可能包括结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎和视神经麻痹，有时导致慢性眼部炎症、视力丧失和衰弱疼痛。

带状疱疹，也称为 Ramsay Hunt 综合征 II 型，涉及耳。认为是病毒从面神经传播到前庭耳蜗神经。症状包括听力损失和眩晕（旋转性头晕）。

如果三叉神经上颌或下颌分支受到影响，口腔可能出现带状疱疹，其中皮疹可能出现在上颌（通常是上颚，有时是上牙牙龈）或下颌粘膜（下牙舌或牙龈）分别。口腔受累可能单独发生，也可能与同一三叉神经分支皮肤分布的皮疹合并发生。与皮肤带状疱疹一样，病变往往只累及一侧，将与其他口腔水疱状况区分。口腔带状疱疹最初表现为 1-4 毫米的不透明水泡（水泡），迅速分解形成溃疡，并在 10-14 天内愈合。前驱疼痛（出疹前）可能与牙痛相混淆。有时这会导致不必要的牙科治疗。带状疱疹后神经痛很少与口腔带状疱疹有关。口腔内带状疱疹可能会出现其他地方看不到的异常并发症。由于血管与神经关系密切，病毒可扩散至血管并损害血液供应，有时引起缺血性坏死。因此，口腔受累很少引起并发症，如骨坏死、牙齿脱落、牙周炎（牙龈疾病）、牙髓钙化、牙髓坏死、根尖周病变和牙齿发育异常。

播散性带状疱疹

免疫功能差者可出现播散性带状疱疹（大面积皮疹）。定义为出现在主要受影响的皮节或与直接相邻皮节之外的超过 20 个皮肤损伤。 除皮肤外，其他器官，如肝或大脑，也可能受到影响（分别导致肝炎或脑炎），可能致命。

病理生理学

带状疱疹的病原体是水痘带状疱疹病毒 (VZV)，与单纯疱疹病毒相关的双链 DNA 病毒。多数人在儿童时期就感染此种病毒，导致水痘发作。免疫系统最终会从多数位置消除病毒，但它在邻近脊神经节（称为背根神经节）或颅底的三叉神经节保持休眠（或潜伏）。

带状疱疹只发生在以前感染过 VZV 者；尽管可以发生在任何年龄，美国约有一半的病例发生在 50 岁或以上人群。带状疱疹可以复发。与单纯疱疹症状的频繁复发相比，带状疱疹的反复发作是不寻常。复发 3 次以上的情况极为罕见。

此种疾病是由单个感觉神经节中的病毒颗粒从潜伏期转变为活跃期引起。由于难以直接在人类研究 VZV 再激活（导致依赖小动物模型），潜伏期不如单纯疱疹病毒潜伏期。病毒特异性蛋白质在潜伏期继续由受感染的细胞制造，因此与慢性、低水平、主动感染相反，真正的潜伏期尚未被证明在 VZV 感染中发生。尽管已经在神经组织的尸检中检测到 VZV，但没有任何方法可以在活人神经节中找到休眠病毒。

除非免疫系统受到损害，否则会抑制病毒重新激活并防止带状疱疹爆发。为什么此种抑制有时失败，人们对此知之甚少，但带状疱疹更可能发生在免疫系统因衰老、免疫抑制治疗、心理压力或其他因素而受损者。重新激活后，病毒在神经元细胞体复制，病毒粒子从细胞中脱落并沿轴突向下传递到由该神经节支配的皮肤区域。皮肤病毒会引起局部炎症和起泡。带状疱疹爆发引起的短期和长期疼痛源于病毒在这些区域广泛生长导致受影响神经炎。

与水痘和其他形式的 α-疱疹病毒感染一样，直接接触活动性皮疹可将病毒传播给缺乏免疫力者。此新感染个体可能患水痘，但不会立即患带状疱疹。

病毒基因组完整序列于 1986 年发表。

诊 断

如果出现皮疹，识别此种疾病只需目视检查，很少有疾病产生模式皮疹（电视医生称为“皮肤图”）。然而，单纯疱疹病毒 (HSV) 偶尔会以此种模式产生皮疹（带状疱疹样单纯疱疹）。

不存在皮疹（早期或晚期），带状疱疹可能难以诊断。除皮疹，多数症状也可能发生在其他情况。

实验室检测可用于诊断带状疱疹。最流行检测血液中的 VZV 特异性 IgM 抗体；仅在水痘或带状疱疹期间出现，在病毒处于休眠状态时不出现。较大的实验室，从水泡中收集的淋巴液通过聚合酶链式反应 (PCR) 检测 VZV DNA，或用电子显微镜检查病毒颗粒。基于体外核酸扩增（PCR测试）的分子生物学检测目前认为最可靠。巢式 PCR 检测灵敏度高，但易受污染导致假阳性结果。最新的实时 PCR 检测快速、易于执行，且与嵌套 PCR 一样灵敏，且污染风险低。比病毒培养物敏感。

鉴别诊断

带状疱疹可能与单纯疱疹、疱疹样皮炎和脓疱疮以及由接触性皮炎、念珠菌病、某些药物和昆虫叮咬引起的皮肤反应相混淆。

预 防

如果在患水痘之前接种疫苗，则可通过水痘疫苗预防带状疱疹。如果已经发生原发性感染，则有带状疱疹疫苗可以降低发生带状疱疹或发生严重带状疱疹的风险。包括减毒活病毒疫苗 Zostavax 和佐剂亚单位疫苗 Shingrix。

Cochrane 审查得出结论，Zostavax 对预防带状疱疹至少 3 年有用。相当于降低约 50% 的相对风险。接种疫苗后仍感染带状疱疹的者，该疫苗将带状疱疹后持续性剧烈疼痛的发生率降低 66%。通过4 年随访，疫苗有效性得以维持。建议患有原发性或获得性免疫缺陷者不应接种活疫苗。

推荐使用两剂 Shingrix，可在 3.5 岁时提供约 90% 的保护。截至 2016 年，仅在免疫系统完整人群研究。似乎在很老也很有效。

英国国家卫生服务 (NHS) 为所有 70 多岁者提供带状疱疹疫苗接种。截至 2021 年，Zostavax 是常用疫苗，如果 Zostavax 不适合，例如对于有免疫系统障碍者，建议使用 Shingrix 疫苗。 80 岁以上无法接种疫苗，因为“在这个年龄段似乎效果较差”。到 2017 年 8 月，在符合条件的 70-78 岁人群，只有不到一半的人接种了疫苗。约 3% 按年龄符合条件者患有抑制免疫系统的疾病，不应接受 Zostavax。截至 2018 年 4 月，已有 1,104 份不良反应报告。在美国，建议 50 岁及以上的健康成年人接受 2 剂 Shingrix，相隔 2-6 个月。

西式治疗

治疗目的是限制疼痛严重程度和持续时间，缩短带状疱疹发作持续时间，并减少并发症。 带状疱疹后神经痛的并发症常需对症治疗。 然而，一项对未经治疗的带状疱疹的研究表明，一旦皮疹消失，50 岁以下的人会出现带状疱疹后遗神经痛，且会及时消退； 老年人，疼痛消退得更慢，即使在 70 岁以上人群中，85% 的人在带状疱疹爆发 1 年后不再疼痛。

镇痛药

轻度至中度疼痛者可以使用非处方止痛药治疗。 含有炉甘石的外用乳液可用于皮疹或水泡，可能会起到舒缓作用。 有时，剧烈疼痛可能需要阿片类药物，例如吗啡。 一旦病变结痂，可以使用辣椒碱（Zostrix）。 局部利多卡因和神经阻滞也可以减轻疼痛。加巴喷丁和抗病毒药物一起服用可以缓解带状疱疹后神经痛。

抗病毒药

抗病毒药物可降低带状疱疹的严重程度和持续时间；然而，并不能预防带状疱疹后神经痛。 阿昔洛韦一直是标准治疗药物，较新的药物伐昔洛韦和泛昔洛韦显示相似或优越的疗效以及良好的安全性和耐受性。 这些药物既可用于预防（例如艾滋病毒/艾滋病患者），也可用于急性期治疗。 静脉注射阿昔洛韦可减少免疫功能低下带状疱疹患者的并发症。 对于反复发作带状疱疹的高风险人群，每天口服 5 剂阿昔洛韦通常有效。

类固醇

皮质类固醇似乎不会降低长期疼痛的风险。 然而，副作用似乎很小。 截至 2008 年，它们在 Ramsay Hunt 综合征中的应用尚未得到适当研究。

眼带状疱疹

眼带状疱疹的治疗类似于其他部位带状疱疹标准治疗。 一项将阿昔洛韦与前药伐昔洛韦比较的试验表明，在治疗此种疾病方面具有相似功效。 与阿昔洛韦相比，伐昔洛韦的显著优势在于剂量仅为每天 3 次（与阿昔洛韦每天 5 次相比），可更方便并提高治疗依从性。

中医辩证治疗

1. 肝经郁热证

    症状：皮疹鲜红、灼热刺痛，伴有口苦咽干、心烦易怒，舌质红、苔薄黄、脉弦滑。

    治疗原则：清肝泻火、解毒止痛。

2. 脾虚湿蕴证

    症状：皮损色淡、疱壁松弛易破，伴有食少腹胀、大便稀，舌淡苔白、脉沉缓。

    治疗原则：健脾利湿、解毒消肿。

3. 气滞血瘀证

    症状：皮疹消退后局部仍疼痛不止，为带状疱疹后遗神经痛，舌暗、苔薄白、脉弦细。

    治疗原则：理气活血、通络止痛。

4. 湿热毒蕴证

    症状：疱疹溃烂、脓液黄稠伴发热，因湿热毒邪壅盛所致。

    治疗原则：清热解毒利湿。

5. 阴虚火旺证

    症状：常见于老年患者，疱疹干瘪但疼痛迁延，伴口干舌燥。

    治疗原则：滋阴降火。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

皮疹和疼痛通常在 3-5 周内消退，约五分之一出现称为带状疱疹后神经痛，此种情况通常难以控制。某些人带状疱疹可以重新激活，表现为正弦带状疱疹：疼痛沿单个脊神经（皮肤分布）路径放射，但没有伴随皮疹。这种情况可能累及影响神经系统多个层面的并发症，并导致许多颅神经病、多发性神经炎、脊髓炎或无菌性脑膜炎。某些情况下可发生其他严重影响包括部分面瘫（通常是暂时）、耳损伤或脑炎。 尽管怀孕期间最初感染 VZV（引起水痘）可能导致胎儿感染和新生儿并发症，但慢性感染或带状疱疹再激活与胎儿感染无关。

带状疱疹发作后患肿瘤的风险略有增加。然而，机制尚不清楚，肿瘤死亡率似乎并没有因为病毒存在而直接增加。增加风险可能是由于允许病毒重新激活的免疫抑制。

虽然带状疱疹通常在 3-5 周内消退，但可能会出现某些并发症：

    继发性细菌感染。

    运动受累，包括无力，尤其是“运动带状疱疹”。

    眼部受累：三叉神经受累（如眼疱疹所示）应及早积极治疗，可能导致失明。 鼻尖卷入带状疱疹是眼疱疹的强有力的预测指标。

    带状疱疹后神经痛，带状疱疹后慢性疼痛。

流行病学

水痘带状疱疹病毒（VZV）具有高度传染性，在世界范围内流行。带状疱疹是潜在 VZV 感染的再激活：带状疱疹只能发生在以前患有水痘（水痘）的人身上。

带状疱疹与季节无关，不会发生流行病。然而，与年龄的增长有着密切的关系。带状疱疹的发病率在年轻健康个体中为每 1000 人年 1.2 至 3.4 例，在 65 岁以上的人群中增加到每 1000 人年 3.9 至 11.8 例，全球发病率相似。这种与年龄的关系已在许多国家得到证实，这归因于细胞免疫力随着年龄的增长而下降。

另一个重要的风险因素是免疫抑制。其他风险因素包括心理压力。根据北卡罗来纳州的一项研究，“黑人受试者患带状疱疹的可能性明显低于白人受试者。”目前尚不清楚风险是否因性别而异。其他潜在风险因素包括机械创伤和接触免疫毒素。

没有强有力的证据表明遗传联系或与家族史的联系。 2008 年的一项研究表明，近亲患有带状疱疹的人自己患带状疱疹的可能性是其两倍，但 2010 年的一项研究发现没有这种联系。

间歇性接触水痘儿童的潜伏性 VZV 感染的成年人会获得免疫增强。这种定期增强免疫系统有助于预防老年人带状疱疹。当美国引入常规水痘疫苗接种时，人们担心由于老年人不再接受这种自然的周期性加强，带状疱疹的发病率会增加。

至少从表面上看，多项研究和监测数据表明，自 1995 年水痘疫苗接种计划开始以来，美国的发病率并没有一致的趋势。然而，经过仔细检查，两项研究显示带状疱疹发病率没有增加是在人群中进行的水痘疫苗在社区中尚未普及。 Patel 等人后来的一项研究。得出的结论是，自从引入水痘疫苗以来，对于 60 岁以上的人来说，带状疱疹并发症的住院费用每年增加超过 7 亿美元。Yih 等人的另一项研究。报道称，随着儿童水痘疫苗接种率的提高，水痘发病​​率下降，成人带状疱疹发病率增加了 90%。 Yawn 等人进一步研究的结果。显示从 1996 年到 2001 年带状疱疹发病率增加了 28%。由于人口老龄化、恶性和自身免疫性疾病治疗方法的变化以及水痘疫苗接种率的变化，未来发病率可能会发生变化；广泛采用带状疱疹疫苗接种可以显着降低发病率。

在一项研究中，估计 26% 的带状疱疹感染者最终会出现并发症。大约 20% 的带状疱疹患者会出现带状疱疹后神经痛。一项针对 1994 年加利福尼亚数据的研究发现，住院率为每 100,000 人年 2.1 人，而 60 岁及以上的人则上升至每 100,000 人年 9.3 人。康涅狄格州较早的一项研究发现住院率更高；这种差异可能是由于早期研究中艾滋病毒的流行，或者是由于 1994 年之前在加利福尼亚引入了抗病毒药物。