水    痘

赵砚峰 2021/8/7 写于合肥

概 述

水痘是高度传染性疾病，由水痘带状疱疹病毒 (VZV) 初始感染引起。此种疾病导致特征性的皮疹，形成小的、发痒水疱，最终结痂。通常从胸部、背部和面部开始。然后扩散到身体其他部位。皮疹和其他症状，如发热、疲倦和头痛，通常会持续 5-7 天。并发症有时包括肺炎、脑炎和细菌性皮肤感染。此种疾病在成人通常比在儿童中更严重。

水痘是空气传播疾病，很容易通过感染者咳嗽和打喷嚏从一个人传播到另一个人。潜伏期为 10-21 天，之后出现特征性皮疹。可能会在皮疹出现前 1-2 天传播，直到所有病变都结痂。也可能通过接触水泡传播。带状疱疹者可能会通过接触水泡将水痘传播给没有免疫力者。该病通常可根据出现的症状诊断；然而，不寻常情况下可通过水疱液或结痂聚合酶链反应 (PCR) 检测确认。可进行抗体检测以确定是否具有免疫力。通常只得一次水痘。尽管会发生病毒再感染，但这些再感染通常不会引起症状。

自 1995 年推出以来，水痘疫苗已导致该疾病的病例和并发症数量减少。可保护约 70%-90% 的人免受疾病侵害，对严重疾病的益处更大。许多国家建议对儿童常规免疫接种。暴露后 3 天内免疫接种可改善儿童预后。对感染者的治疗包括炉甘石洗剂以帮助止痒，保持指甲短以减少抓挠伤害，以及使用扑热息痛（对乙酰氨基酚）退热。并发症风险增加者，建议使用抗病毒药物，如阿昔洛韦。

水痘发生在世界各地。 2013 年，全球有 1.4 亿例水痘和带状疱疹病例。在常规免疫之前，每年发生的病例数与出生人数相似。自免疫接种以来，美国的感染人数减少了近 90%。 2015 年，水痘导致全球 6,400 人死亡，低于 1990 年的 8,900 人。每 60,000 例中约有 1 例死亡。直到 19 世纪后期，水痘才与天花分离。 1888 年确定了它与带状疱疹的联系。第一次记录使用水痘一词是在 1658 年。对于在名称中使用“鸡”提出了各种解释，其中一种是疾病的相对温和性。

症状和体征

青少年和成人早期（前驱）症状是恶心、食欲不振、肌肉酸痛和头痛。随后出现特征性皮疹或口腔溃疡、不适和低热，这些都是疾病存在的信号。 此种疾病的口腔表现通常可能先于外部皮疹出现。 儿童患病之前通常不出现前驱症状，第 1 迹象是口腔出现皮疹或斑点。 皮疹开始时为面部、头皮、躯干、上臂和腿部的小红点； 10~12 小时内出现小肿块、水泡和脓疱； 然后是结痂形成。 

水疱阶段通常出现剧烈瘙痒。 手掌、脚底和生殖器部位也可能出现水泡。 通常，口腔和扁桃体区出现明显的疾病迹象，表现为小溃疡，可能疼痛或发痒，或两者兼有。 此种内部皮疹可能比外部皮疹早 1~3 天，也可以同时发生。 这些水痘在接触传染者后 10~21 天出现。 成年人可能出现更广泛的皮疹和更长时间发热，且更有可能出现并发症，例如水痘肺炎。 

由于含有活病毒的水样鼻涕通常先于外皮疹和口腔溃疡出现 1~2 天，因此感染者实际上在发现疾病前 1~2 天就具有传染性。 传染性持续存在，直到所有水泡病变为干痂，通常需要 4~5 天，此时活病毒的鼻腔脱落停止。此种情况通常在 1~2 周自行消失。然而，皮疹可能会持续长达 1 个月。 

水痘很少致命，尽管成年男性的水痘通常比女性或儿童更严重。 无免疫力的孕妇和免疫系统受到抑制的孕妇发生严重并发症的风险最高。 前 1 年与水痘相关的动脉缺血性中风（AIS）占儿童 AIS 的近三分之一。水痘最常见的晚期并发症是带状疱疹（带状疱疹），是由水痘带状疱疹病毒在最初（通常是儿童）水痘发生几十年后重新激活引起。

怀孕和新生儿

怀孕期间，原发性水痘带状疱疹病毒感染对胎儿的危险在前 6 个月更大。 妊娠晚期，母亲更有可能出现严重症状。孕妇由于免疫或先前感染而产生的抗体会通过胎盘转移给胎儿。孕妇感染水痘可能通过胎盘传播并感染胎儿。 如果在妊娠前 28 周内发生感染，可能导致胎儿水痘综合征（也称为先天性水痘综合征）。对胎儿的影响严重程度从脚趾和手指发育不良到严重的肛门和膀胱畸形。可能的问题包括：

    脑损伤：脑炎、小头畸形、脑积水、脑发育不全

    眼损伤：视柄、视杯、晶状体囊泡、小眼症、白内障、脉络膜视网膜炎、视神经萎缩

    其他神经系统疾病：颈椎和腰骶脊髓损伤、运动/感觉缺陷、深腱反射缺失、瞳孔大小不等/霍纳综合征 (Horner's syndrome)

    身体损害：上下肢发育不全、肛门、膀胱括约肌功能障碍

    皮肤疾病：（恶性）皮肤损伤、色素沉着不足

妊娠晚期或出生后立即感染称为“新生儿水痘”。母亲感染与早产有关。 在分娩前 7 天和出生后 8 天期间接触感染后，婴儿患此种疾病的风险最大。 婴儿也可能通过具有传染性的兄弟姐妹或其他接触者接触到该病毒，但如果母亲具有免疫力，则不必担心这一点。 出现症状的新生儿患肺炎和其他严重并发症的风险很高。

病理生理学

健康儿童接触水痘带状疱疹病毒会启动宿主免疫球蛋白 G (IgG)、免疫球蛋白 M (IgM) 和免疫球蛋白 A (IgA) 抗体的产生； IgG 抗体终生存在并赋予免疫力。 细胞介导的免疫反应对于限制原发性水痘感染的范围和持续时间也很重要。 原发感染后，推测水痘带状疱疹病毒从粘膜和表皮病变扩散至局部感觉神经。 然后，VZV 仍潜伏在感觉神经的背神经节细胞中。 VZV 重新激活会导致临床上独特的带状疱疹综合征（即带状疱疹）、带状疱疹后神经痛，有时还会导致 II 型拉姆齐亨特综合征 (Ramsay Hunt syndrome type II)。水痘带状疱疹会影响颈部和头部动脉，导致儿童中风或潜伏多年后中风。

带状疱疹

感染水痘后，病毒会在人体神经组织中休眠约 50 年。 然而，并不意味着在以后的生活中不会感染水痘带状疱疹病毒。 免疫系统通常会阻止病毒，但仍然可以在 1~60 岁之间的任何特定年龄表现出，导致不同形式的病毒感染，称为带状疱疹。由于人体免疫系统的功效随年龄增长而降低，美国免疫实践咨询委员会 (ACIP) 建议每个 50 岁以上的成年人都接种带状疱疹疫苗。 

带状疱疹影响五分之一在儿童时期感染过水痘的成年人，尤其是那些免疫抑制者，尤其是因肿瘤、艾滋病毒或其他疾病而受到抑制者。 压力也会导致带状疱疹，尽管科学家仍在研究其中的联系。 60 岁以上患有水痘但未患带状疱疹的成年人是最容易感染的年龄段。

诊 断

水痘的诊断主要基于体征和症状，典型的早期症状随后出现特征性皮疹。 通过检查皮疹囊泡内的液体或通过检测血液是否存在急性免疫反应的证据确认诊断。 

可以通过 Tzanck 涂片或直接荧光抗体检测来检查水泡液。 液体也可以 “培养”，即尝试从液体样本中培养病毒。 血液测试可用于识别对急性感染 (IgM) 或先前感染和随后的免疫力 (IgG) 的反应。 

胎儿水痘感染的产前诊断可以使用超声波，但建议在原发性母亲感染后延迟 5 周。 也可以对母亲的羊水进行 PCR (DNA) 检测，但由于羊膜穿刺术导致自然流产的风险高于婴儿患胎儿水痘综合症的风险。

预 防

卫生措施

可以通过隔离受影响的个体预防水痘传播。 传染是在皮疹出现前 3 天至皮疹出现后 4 天内通过接触呼吸道飞沫或直接接触病变而传染。水痘病毒对消毒剂敏感，尤其是氯漂白剂（即次氯酸钠）。 与所有包膜病毒一样，对干燥、热和清洁剂敏感。

疫苗接种

水痘可以通过疫苗接种预防。副作用通常很轻微，例如注射部位有些疼痛或肿胀。 

水痘减毒活疫苗 Oka 株是由 Michiaki Takahashi 及其同事于 20 世纪 70 年代初在日本开发。1995年，默克公司在美国获得水痘病毒 “Oka” 株的许可，同年默克公司的 Maurice Hilleman 团队发明水痘疫苗。 

许多国家都推荐接种水痘疫苗。一些国家要求在进入小学之前接种水痘疫苗或豁免。 建议在初次免疫五年后注射第 2 剂。接种疫苗者如果被感染，可能会患较轻的水痘。家庭接触后 3 天内免疫接种可降低儿童感染率和严重程度。成人接触水痘（例如，通过接触受感染的儿童）可能会增强对带状疱疹的免疫力。 因此，人们认为，多数儿童接种水痘疫苗时，成年人可能会失去这种自然增强作用，因此免疫力会下降，并会出现更多带状疱疹病例。另一方面，目前的观察表明，接触水痘儿童并不是维持免疫力的关键因素。 水痘带状疱疹病毒的多次亚临床再激活可能会自发发生，尽管不会引起临床疾病，但仍可能内源性增强针对带状疱疹的免疫力。 

该疫苗是美国常规免疫计划的一部分。一些欧洲国家纳入儿童普遍疫苗接种的一部分，并非所有国家都提供这种疫苗。截至 2014 年，英国仅建议特别容易感染水痘的人群接种疫苗。 是为了保持病毒的传播，从而使人们在危害较小的早期就接触病毒，并通过在以后的生活中反复接触病毒减少带状疱疹的发生。2023 年 11 月英国疫苗接种和免疫联合委员会建议所有 12 个月和 18 个月大的儿童接种疫苗，但这尚未实施。 对于尚未接种疫苗或免疫力有疑问的人群，临床医生可能会要求进行酶免疫测定。 免疫测定可测量赋予人免疫力的病毒抗体水平。 如果抗体水平低（低效价）或有问题，则可以进行重新免疫。

西式治疗

治疗主要包括缓解症状。 作为保护措施，人们通常被要求在具有传染性时呆在家里，以避免将疾病传播给他人。 剪短指甲或戴手套可以防止抓伤并最大限度地减少继发感染的风险。 

尽管还没有正式的临床研究评估局部应用炉甘石洗剂（含有氧化锌的局部屏障制剂，也是最常用的干预措施之一）的有效性，但具有出色的安全性。保持良好的卫生习惯，每日用温水清洁皮肤，有助于避免继发细菌感染；抓挠可能会增加继发感染的风险。 

扑热息痛（对乙酰氨基酚）而非阿司匹林可用于退热。 水痘患者使用阿司匹林可能会导致严重、有时甚至是致命的肝和大脑疾病，即雷氏综合症 (Reye syndrome)。 大量接触病毒、有发生严重并发症风险者可肌肉注射水痘带状疱疹免疫球蛋白 (VZIG)，是含有高滴度水痘带状疱疹病毒抗体的制剂，可预防该疾病。 

有时使用抗病毒药物。

儿 童

如果在皮疹发作后 24 小时内开始口服阿昔洛韦，症状可减轻一天，但对并发症发生率没有影响。因此，目前不建议免疫功能正常的个体使用阿昔洛韦。 12 岁以下和 1 个月以下的儿童不适合接受抗病毒药物，除非他们患有另一种健康状况，使他们面临出现并发症的风险。 

儿童水痘的治疗主要针对症状，免疫系统则针对病毒。 对于 12 岁以下的儿童，剪指甲并保持清洁是治疗的重要组成部分，因为他们比成人更有可能更深地抓破水泡。 

 

阿司匹林高度禁忌用于 16 岁以下儿童，该药与雷氏综合症有关。

成 人

其他方面健康的成年人感染往往更严重。 通常建议使用抗病毒药物（例如阿昔洛韦或伐昔洛韦）治疗，只要在皮疹出现后 24~48 小时内开始即可。缓解成人水痘症状的药物与儿童的药物基本相同。 成人更常服用抗病毒药物，可有效降低病情的严重程度和出现并发症的可能性。 建议成年人增加饮水量，以减少脱水并缓解头痛。 建议使用扑热息痛（对乙酰氨基酚）等止痛药，可有效缓解瘙痒和其他症状，例如发热或疼痛。 抗组胺药可以缓解瘙痒，且可以在瘙痒妨碍睡眠情况下使用，还可起到镇静作用。 与儿童一样，抗病毒药物对于更容易出现并发症的成年人更有用。 其中包括孕妇或免疫系统较弱者。

中医辩证治疗

1. 风热夹湿证（轻症）

    症状：疱疹稀疏、红晕明显伴瘙痒，舌苔薄白，可能伴有发热、咳嗽、流鼻涕等轻症。

    治法：疏风清热、除湿解毒。

2. 湿热炽盛证（中重症）

    症状：疱疹稠密、浆液浑浊，伴发热口渴、舌红苔黄腻，可能大便干结、小便短赤。

    治法：清热利湿解毒。

3. 毒热炽盛证（重症）

    症状：疱疹紫暗、脓疱溃烂，伴高热神昏、面红目赤，可能出血性皮疹、呕吐抽搐。

    治法：凉血解毒。

4. 脾虚湿蕴证（体弱患儿）

    症状：疱疹色淡、渗液清稀，舌淡胖有齿痕，可能低热、腹泻。

    治法：健脾渗湿。

5. 气阴两虚证（恢复期）

    症状：疱疹结痂干燥、伴低热盗汗，可能乏力、口干。

    治法：益气养阴。

6. 邪伤肺卫证（轻症）

    症状：体温略升或无发热，皮疹红润、疱液清亮，伴随打喷嚏、咳嗽。

    治法：疏风清热、解毒透疹。

7. 邪炽气营证（重症）

    症状：高热不退、烦躁不安，水痘密集、疱液浑浊，可能面红目赤、大便干结。

    治法：清热凉血、解毒渗湿。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

儿童水痘带状疱疹病毒引起的可见水疱持续时间各异，通常为 4~7  天，新水疱出现在第 5 天后开始消退。 幼儿的水痘感染较轻，使用碳酸氢钠浴或抗组胺药等对症治疗可能会缓解瘙痒。 

成人此种疾病更为严重，尽管发病率少得多。 成人感染与肺炎（直接病毒性肺炎或继发性细菌性肺炎）、支气管炎（病毒性支气管炎或继发性细菌性支气管炎）、肝炎、和脑炎导致的较高发病率和死亡率相关。特别是高达 10% 的患有水痘的孕妇会出现肺炎，严重程度随着妊娠后期的发病而增加。 英格兰和威尔士，75% 因水痘死亡的是成年人。大脑炎、脑炎可能发生在免疫功能低下的个体，带状疱疹的风险更高。坏死性筋膜炎也是罕见的并发症。 

水痘对于免疫力受损者可能致命。 由于艾滋病毒的流行和免疫抑制疗法的使用增加，此高危人群的人数有所增加。医院里患者的免疫系统因药物（例如大剂量类固醇）或艾滋病毒而减弱时，水痘是特殊问题。 

皮损继发细菌感染，表现为脓疱疮、蜂窝织炎和丹毒，是健康儿童常见的并发症。 播散性原发性水痘感染通常见于免疫功能低下的人，发病率可能很高。 百分之九十的水痘肺炎病例发生在成年人群中。 播散性水痘的罕见并发症包括心肌炎、肝炎和肾小球肾炎。 

出血并发症在免疫功能低下或免疫抑制人群中更为常见，但健康儿童和成人也受到影响。 已描述 5 种主要临床综合征：发热性紫癜、恶性水痘伴紫癜、感染后紫癜、暴发性紫癜和过敏性紫癜。 这些综合征的病程各不相同，其中发热性紫癜是最良性的综合征，且结果并不复杂。 相比之下，恶性水痘伴紫癜是严重的临床病症，死亡率超过 70%。 这些出血性水痘综合征的原因尚不清楚。

流行病学

原发性水痘发生在全世界所有国家。 2015 年，水痘导致全球 6,400 人死亡，低于 1990 年的 8,900 人。2013年有 7,000 人死亡。水痘传染性极强，密切接触者感染率达90%。 

温带国家，水痘主要是儿童疾病，多数病例发生在冬季和春季，很可能是由于学校接触造成。 这些国家是儿童时期的经典疾病之一，多数病例发生在 15 岁以下儿童；多数人在成年前就感染，10% 的年轻人仍然易感。 

美国疾病控制与预防中心 (CDC) 并不要求州卫生部门报告水痘感染情况，截至 2013 年只有 31 个州自愿提供此信息。2013 年，社交媒体疾病监测工具 Sickweather 进行的一项研究，利用社交媒体系统 Facebook 和 Twitter 上的水痘感染轶事报告来衡量和排名人均感染率最高的州，其中马里兰州、田纳西州和伊利诺伊州位居前3。 

热带地区，水痘常发生在老年人，并可能导致更严重疾病。成人瘢痕痕迹比儿童更黑，疤痕更明显。