麻    疹

赵砚峰 2021/8/8 写于合肥

概 述

麻疹是由麻疹病毒引起的传染性很强的传染病。症状通常在接触感染者后 10-12 天出现并持续 7-10 天。最初症状通常包括发热，通常高于 40 °C (104 °F)、咳嗽、流鼻涕和眼睛发炎。症状开始后 2-3 天，口腔可能形成科普利克斑 Koplik's spots 的小白点。红色扁平皮疹通常从面部开始，然后扩散到身体其他部位，通常在症状开始后 3-5 天开始出现。常见并发症包括腹泻（8%）、中耳感染（7%）和肺炎（6%）。这些发生部分原因是麻疹诱导的免疫抑制。不太常见的癫痫发作、失明或脑部炎症可能发生。其他名称包括麻疹、风疹、红麻疹和英国麻疹。风疹（也称为德国麻疹）和玫瑰疹都是由无关病毒引起的不同疾病。

麻疹是空气传播疾病，很容易通过感染者的咳嗽和打喷嚏从一个人传播到另一个人。也可能通过直接接触口腔或鼻腔分泌物传播。有极强传染性：10 个人中有 9 个没有免疫力并与感染者共享生活空间。此外，麻疹的繁殖数估计值超出经常引用的 12 到 18 范围。NIH 引用这篇 2017 年的论文说：“2017 年的审查确定可行的麻疹 R0 值为 3.7-203.3”。从皮疹开始前 4 天到后 4 天，会传染给他人。虽然通常认为是儿童疾病，也可影响任何年龄的人。多数人不会多次感染此种疾病。疑似病例中检测麻疹病毒对公共卫生工作很重要。不知道麻疹是否会发生在其他动物。

一旦被感染，就没有特定治疗方法可用，尽管支持性护理可能会改善结果。此类护理可能包括口服补液（略带甜味和咸味的液体）、健康食品和控制发热的药物。如果发生继发性细菌感染，如耳部感染或肺炎，应开具抗生素。还建议儿童补充维生素 A。在 1985 年至 1992 年间在美国报告的病例，死亡仅发生在 0.2% 的病例，但在营养不良人群中可能高达 10%。多数死于感染不到 5 岁。

麻疹疫苗可有效预防此病，非常安全，且通常与其他疫苗结合使用。2000 年至 2017 年间，疫苗接种导致麻疹死亡人数减少 80%，截至 2017 年，全球约有 85% 的儿童接种第一剂疫苗。麻疹每年影响约 2000 万人，主要在非洲和亚洲的发展中地区。是导致死亡的主要疫苗可预防疾病之一。 1980年有 260 万人死于麻疹，1990年有 54.5 万人死于麻疹；到 2014 年，全球疫苗接种计划已将麻疹死亡人数减少到 73,000 人。尽管有这些趋势，但由于免疫接种减少，疾病和死亡率从 2017 年到 2019 年有所增加。

症状和体征

症状通常在接触后 10~14 天开始出现。典型症状包括 4 天发热（4 D）和 3 C，咳嗽、鼻炎（感冒、发热、打喷嚏）和结膜炎（红眼）以及斑丘疹。发热常见，通常持续 1 周左右； 麻疹发热通常高达 40 °C (104 °F)。 

口腔内看到的科普利克斑 (Koplik's spots) 可诊断麻疹，暂时性，很少见。科普利克斑是小白斑，常见于臼齿对面的颊内侧。看起来像“微红色背景盐粒”。达到最大传染性之前识别这些斑点可减少疾病传播。 

典型的麻疹皮疹描述为全身性红色斑丘疹，在发热几天后开始出现。从耳后开始，几小时后扩散到头部和颈部，然后扩散到覆盖身体大部。 麻疹皮疹在最初症状出现后 2~4 天出现，可持续长达 8 天。 据说皮疹会“着色”，颜色从红色变为深棕色，然后消失。总体而言，麻疹通常在约 3 周后消退。 

接种过麻疹疫苗但保护性免疫力不完整者可能患形式改良麻疹。 改良型麻疹的特点是潜伏期长、症状较轻且特征性较差（皮疹稀疏、持续时间短）。

并发症

麻疹并发症常见，从腹泻等轻微到肺炎（直接病毒性肺炎或继发性细菌性肺炎）、喉气管支气管炎（哮吼）（直接病毒性喉气管支气管炎或继发性细菌性支气管炎）、中耳炎等严重并发症。急性脑炎，角膜溃疡（导致角膜疤痕），在 15 个月以下未接种疫苗的婴儿，约 600 名有 1 人出现亚急性硬化性全脑炎，年龄较大儿童和成人罕见，亚急性硬化性全脑炎是进行性，最终致命。 

此外，麻疹可以抑制免疫系统数周至数月，可导致细菌重复感染，例如中耳炎和细菌性肺炎。康复 2 个月后，针对其他细菌和病毒的抗体数量减少 11-73%。 

20 年代麻疹肺炎的死亡率约为 30%。出现并发症的高风险人群是 5 岁以下婴儿和儿童；20 岁以上成年人；孕妇；免疫系统受损者，例如患有白血病、艾滋病毒感染或先天性免疫缺陷；以及营养不良或维生素 A 缺乏。成人并发症通常更严重。1987 年至 2000 年，美国各地麻疹病死率为每 1,000 例病例中 3 人死于麻疹，即 0.3%。营养不良率高、医疗条件差的不发达国家，死亡率高达 28%。免疫功能低下者（例如艾滋病患者）死亡率约为 30%。 

即使对于以前健康的儿童，麻疹也可能导致需要住院治疗的严重疾病。每 1,000 例麻疹病例有 1 例进展为急性脑炎，通常会导致永久性脑损伤。每 1,000 名感染麻疹儿童有 1~3 名死于呼吸系统和神经系统并发症。

原 因

麻疹由麻疹病毒引起，麻疹病毒是副粘病毒科麻疹病毒属单链、负义、有包膜 RNA 病毒。 

该病毒具有高度传染性，通过密切接触或直接接触咳嗽和打喷嚏传播。麻疹是已知传染性最强的病毒。在该空域或附近表面的传染性长达 2 小时。麻疹的传染性很强，如果感染麻疹，90%密切接触的无免疫力者（例如家庭成员）也会感染。人类是该病毒的唯一自然宿主，尽管山地大猩猩容易感染该病，但据悉不存在其他动物宿主。麻疹病毒感染的危险因素包括 HIV/AIDS 引起的免疫缺陷、接受器官或干细胞移植后免疫抑制、烷化剂或皮质类固醇治疗，无论免疫状况如何；前往其他地区麻疹经常发生的地方或与来自该地区的旅行者接触的地方；以及常规免疫年龄之前丧失被动遗传抗体。

病理生理学

麻疹病毒一旦到达粘膜，就会感染气管或支气管的上皮细胞。麻疹病毒使用表面血凝素（H 蛋白）的蛋白质与宿主细胞上的目标受体结合，该受体可能是 CD46，在所有有核人类细胞上表达，CD150，又名信号淋巴细胞激活分子或 SLAM，存在于 B 细胞或 T 细胞等免疫细胞以及抗原呈递细胞或 nectin-4（细胞粘附分子）上。一旦结合，融合蛋白或 F 蛋白就会帮助病毒与膜融合并最终进入细胞内。 

由于该病毒是单链负义 RNA 病毒，因此包含 RNA 依赖性 RNA 聚合酶（RdRp），用于将其基因组转录成正义 mRNA 链。 

进入细胞后，就准备好被翻译成病毒蛋白，包裹在细胞的脂质包膜中，并作为新制造的病毒被送出细胞。几天之内，麻疹病毒通过局部组织传播，并被树突状细胞和肺泡巨噬细胞捕获，并从肺部的局部组织携带到局部淋巴结。从那里继续扩散，最终进入血液并扩散到更多肺组织，以及肠和大脑等其他器官。麻疹病毒感染的树突状细胞的功能受损认为是导致麻疹引起的免疫抑制的原因。

诊 断

通常，临床诊断始于接触麻疹病毒后约 10 天出现发热和不适，随后出现咳嗽、鼻炎和结膜炎，并在出现后 4 天内严重程度恶化。 观察科普利克斑 (Koplik's spots) 也具有诊断作用。其他可能导致这些症状的疾病包括细小病毒、登革热、川崎病和猩红热。然而，强烈建议进行实验室确认。

实验室检测

麻疹的实验室诊断可以通过确认麻疹 IgM 抗体阳性或使用逆转录聚合酶链反应测定从咽喉、鼻腔或尿液标本中检测麻疹病毒 RNA 。IgM 抗体结果不确定时，该方法对于确认病例特别有用。对于无法抽血者，可收集唾液行唾液麻疹特异性 IgA 检测。用于诊断麻疹的唾液测试包括收集唾液样本并测试是否存在麻疹抗体。此种方法并不理想，因为唾液中含有许多其他液体和蛋白质，可能导致收集样本和检测麻疹抗体变得困难。唾液中的抗体含量也比血液样本少 800 倍，使得唾液检测变得更加困难。 与其他已知患有麻疹者的积极接触可以增加诊断证据。

预 防

对麻疹免疫的母亲会在孩子还在子宫内时将抗体传给孩子，特别是如果母亲通过感染而不是疫苗接种获得免疫力。此类抗体通常会给新生儿带来一定的麻疹免疫力，但这些抗体在生命的前 9 个月中会逐渐丧失。母体抗麻疹抗体消失的 1 岁以下婴儿容易感染麻疹病毒。 

发达国家，建议儿童在 12 个月大时接种麻疹疫苗，通常作为 3 部分 MMR 疫苗（麻疹、腮腺炎和风疹）的一部分。 在此年龄之前通常不会接种疫苗，因为此类婴儿由于免疫系统不成熟，对疫苗的反应不充分。通常会给 4~5 岁的儿童注射第二剂疫苗，以提高免疫力。 麻疹疫苗已接种给超过 10 亿人。疫苗接种率已经足够高，使得麻疹相对不常见。 疫苗接种的不良反应很少见，最常见的是发热和注射部位疼痛。 危及生命的不良反应发生率不到百万分之一 (<0.0001%)。 

在麻疹常见的发展中国家，世界卫生组织 (WHO) 建议在 6 个月和 9 个月大时接种 2 剂疫苗。 无论孩子是否感染艾滋病毒，都应该接种疫苗。该疫苗对感染艾滋病毒婴儿的效果不如一般人群，但早期使用抗逆转录病毒药物治疗可以提高有效性。麻疹疫苗接种计划也经常用于提供其他儿童健康干预措施，例如预防疟疾的蚊帐、抗寄生虫药物和维生素 A 补充剂，因此有助于减少其他原因造成的儿童死亡。 

免疫实践咨询委员会 (ACIP) 建议所有没有先前麻疹免疫力的积极证据的成年国际旅行者在旅行前接种 2 剂 MMR 疫苗，尽管 1957 年之前出生是免疫力的推定证据。1957 年之前在美国出生的人很可能自然感染麻疹病毒，一般不需要视为易感人群。 

有人错误地声称麻疹疫苗与自闭症之间存在关联；此种不正确的担忧降低了疫苗接种率，并增加麻疹病例数量，而麻疹病例的免疫率太低而无法维持群体免疫力。此外，还有错误的说法称麻疹感染可以预防肿瘤。 

接种 MMR 疫苗可以预防接触病毒后的麻疹（暴露后预防）。暴露后预防指南针对管辖范围和人群。通过肌内注射抗体进行的麻疹被动免疫可以在接触后第 7 天有效。与不治疗相比，感染麻疹的风险降低 83%，因麻疹死亡的风险降低 76%。然而，被动免疫与主动麻疹疫苗相比的有效性尚不清楚。 

如果 12 个月或以上的儿童接种 MMR 疫苗，接种 1 剂后预防麻疹的有效率为 95%； 如果接种第 2 剂 MMR 疫苗，将为 99% 的儿童提供免疫力。 

没有证据表明麻疹疫苗病毒可以传播给其他人。

西式治疗

如果出现麻疹，没有特定抗病毒治疗方法。药物通常旨在治疗重复感染、通过充足的液体保持良好的水合作用以及缓解疼痛。一些群体，如幼儿和严重营养不良者，还服用维生素 A，维生素 A 可以作为免疫调节剂，增强对麻疹的抗体反应，并降低严重并发症的风险。

药 物

治疗是支持性，使用布洛芬或扑热息痛（对乙酰氨基酚）减轻发热和疼痛，如果需要，可以使用速效药物扩张气道以治疗咳嗽。至于阿司匹林，一些研究表明服用阿司匹林的儿童与雷氏综合征的发生之间存在相关性。 

建议在治疗期间使用维生素 A 以降低失明风险；然而，不能预防或治愈该疾病。对使用维生素 A 的试验进行的系统回顾发现，总体死亡率并未降低，但证明 2 剂（200,000 IU）维生素 A 可以降低 2 岁以下儿童的麻疹死亡率。目前尚不清楚麻疹儿童补充锌是否会影响结果，因为尚未得到充分研究。

中医辩证治疗

1. 初热期（邪犯肺卫证）

    症状：发热咳嗽、鼻塞流涕、眼泪汪汪、口腔黏膜出现科氏斑，眼睑浮肿，舌苔薄白或微黄，脉浮数。

    病机：麻疹病毒侵犯肺卫，导致肺气失宣，卫气不固。

    治法：辛凉透表，清宣肺卫。

2. 见形期（邪入肺胃证/毒炽气营证）

    症状：高热不退、疹点从耳后发际开始透发，渐及全身，疹色鲜红而后渐转暗，分布均匀，咳嗽加剧，口渴烦躁，舌红苔黄，脉数。

    病机：麻疹病毒化火化毒，邪毒炽盛，燔灼营血。

    治法：清热解毒透疹。

3. 变证（热毒炽盛证）

    症状：疹色紫暗、稠密成片、高热烦躁，可能并发肺炎或喉炎。

    病机：热毒炽盛，内陷营血。

    治法：清气凉营解毒。

4. 恢复期（阴伤肺胃证/疹后阴伤证）

    症状：低热不退、干咳少痰、口干舌燥，皮疹依次消退，热退身凉，咳嗽轻微，胃纳日增，舌红少苔，脉细数。

    病机：麻疹邪气消耗正气，导致机体正气受损。

    治法：养阴清余热，益气养阴。

5. 逆证

    症状：疹出不畅，出疹无先后次序，疹色紫暗，稠稀不匀，或见高热、神昏、抽搐等变证。

    病机：邪毒亢盛，正气无力抗邪外出，毒邪内陷。

    治法：协助发疹。

6. 变证

    症状：麻疹病情在某些阶段出现的不同变化和证候的转化，如邪气入里化热、毒气内陷等。

    病机：病情复杂多变，需根据具体症状进行辨证施治。

    治法：协助透发。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

多数麻疹患者都能存活下来，但在某些情况下可能会出现并发症。 约四分之一的人将住院，千分之二的人将死亡。 5 岁以下儿童和 20 岁以上成人更容易出现并发症。肺炎是麻疹感染最常见的致命并发症，占麻疹相关死亡的 56-86%。 

麻疹病毒感染的可能后果包括喉气管支气管炎、感音神经性听力损失，以及约万分之一到三十万分之一的全脑炎病例，通常致命。急性麻疹脑炎是麻疹病毒感染的另一严重风险。 通常发生在麻疹皮疹爆发后 2 天到 1 周，并开始出现高热、剧烈头痛、抽搐和精神状态改变。 麻疹脑炎患者可能陷入昏迷，甚至可能导致死亡或脑损伤。 

对于患有麻疹的人来说，很少有再次感染症状。 

麻疹病毒可以通过杀死产生抗体的细胞耗尽先前获得的免疫记忆，从而削弱免疫系统，从而导致其他疾病导致的死亡。麻疹对免疫系统的抑制持续约 2 年，从流行病学角度看，麻疹与第 3 世界国家高达 90% 的儿童死亡有关，且从历史上看，麻疹在美国、英国和丹麦造成的死亡人数可能比直接造成的死亡人数还要多。尽管麻疹疫苗含有减毒株，但它不会耗尽免疫记忆。

流行病学

麻疹传染性极强，在社区中的持续传播取决于儿童出生后易感宿主的产生。 在产生不足新宿主的社区中，该疾病将会消失。 Bartlett 于 1957 年首次在麻疹领域认识到此概念，他将支持麻疹的最小数量称为临界社区规模 (CCS)。对岛屿社区疫情的分析表明，麻疹的 CCS 约为 250,000。由于麻疹很容易在人与人之间传播，为实现群体免疫，95% 以上的社区必须接种疫苗。

2011年，世界卫生组织估计有158,000人死于麻疹。 这比 1990 年的 630,000 人死亡人数有所下降。截至 2018 年，麻疹仍然是世界上疫苗可预防死亡的主要原因。发达国家死亡率较低，例如在英格兰和威尔士，2007 年至 2017 年，每 10,000 例死亡病例中有 2 到 3 例死亡。美国每 1,000 名儿童有 1 到 3 例死亡（0.1–0.2%）。营养不良程度较高且缺乏足够医疗保健的人群，死亡率可能高达 10%。出现并发症的情况下，死亡率可能上升到 20-30%。2012年，由于联合国成员国免疫接种率的提高，麻疹死亡人数比 2000 年减少了 78%。

即使已经引入疫苗接种的国家，发病率也可能仍然很高。 麻疹是疫苗可预防的儿童死亡的主要原因。世界范围内，麻疹倡议合作伙伴美国红十字会、美国疾病预防控制中心、联合国基金会、联合国儿童基金会和世界卫生组织领导的疫苗接种运动显着降低了死亡率。 在全球范围内，麻疹死亡人数从 1999 年估计的 873,000 人下降到 2005 年的 345,000 人，下降 60%。对 2008 年的估计表明，全球死亡人数进一步下降至 164,000 人，其中 2008 年剩余死亡人数的 77% 发生在东南亚地区。2018年，全球有 142,300 人死亡，其中多数病例来自非洲和东地中海地区。 这些估计数略高于 2017 年，当时全球报告有 124,000 人因麻疹感染死亡。

2000年，世界卫生组织建立了全球麻疹和风疹实验室网络（GMRLN），为麻疹、风疹和先天性风疹综合征提供实验室监测。2016 年至 2018 年的数据显示，最常检测到的麻疹病毒基因型正在减少，表明全球人群免疫力增强减少传播链的数量。 

2019 年前 3 个月报告的病例比 2018 年前 3 个月增加 300%，疫情在世界各个地区爆发，甚至在总体疫苗接种覆盖率较高的国家，疫情在未接种疫苗的人群中传播。截至 11 月中旬，全球报告病例数超过 413,000 例，刚果民主共和国新增 250,000 例病例（通过国家系统报告），与 2018 年相比，与 2019 年前几个月报告的感染增加趋势类似。2019年，全球病例总数攀升至 869,770 例。 2020 年报告的病例数低于 2019 年。据世界卫生组织称，新冠肺炎 (COVID-19) 大流行阻碍至少 68 个国家的疫苗接种活动，其中包括正在经历疫情的国家，导致出现更多病例的风险增加。