脱  发 (续)

赵砚峰 2022/7/22 写于合肥

四、瘢痕性脱发

1. 扁平苔藓 (LPP) 和额纤维性脱发 (FFA) 

扁平苔藓主要是炎症性瘢痕性脱发，额纤维性脱发是扁平苔藓的变种。扁平苔藓和额纤维性脱发的发病机制存在重叠特征。 人们认为，涉及凸起干细胞区域的 IP 崩溃后，CD8+ T 细胞主导的淋巴细胞浸润会破坏毛囊，这两种情况中都发挥主要作用。 表皮-间质转化 (EMT)、PPAR-γ 介导信号传导不足，以及共享基因表达失调可能与这两种情况的发病机制有关。 同时，最近的研究提出扁平苔藓和 额纤维性脱发的区别特征。 Harries 等进行的免疫组织病理学分析。 据报道，与额纤维性脱相比，扁平苔藓中 M2 巨噬细胞的病变增加明显。 最近的遗传分析表明，扁平苔藓具有显著更高的 HLA DRB1*11 和 DQB1*03 频率。 相比之下，另一项 GWAS 研究报告称，包括 CYP1B1 和 HLA-B*07:02 在内的 4 个位点对额纤维性脱发敏感。 事实上，之前的文章中已经报道家族性额纤维性脱发病例，表明这种情况存在遗传倾向。 环境因素在每种发病机制中的贡献可以将额纤维性脱发与经典的扁平苔藓区分。 使用护肤品认为是每种发病机制的潜在致病因素。 最近的一项荟萃分析表明，使用防晒霜或保湿霜分别与患额纤维性脱发的风险增加 2.21 倍或 2.09 倍相关。 这些推定因素如何影响额纤维性脱发发病机制仍然难以捉摸。 过敏性接触性皮炎和苔藓样反应、活性氧的产生和激素破坏被认为是潜在的病理机制。 在最近对 168 名扁平苔藓和额纤维性脱发患者进行的回顾性分析中，31.5% 的扁平苔藓患者发现雄激素过多，而 32.1% 的额纤维性脱发患者发现雄激素缺乏，两个比率均具有统计学意义，意味着这两个亚组在雄激素动态。

这些研究结果表明，扁平苔藓和额纤维性脱发在一定程度上与干细胞具有相同的病理机制，但也受到不同且不同因素的影响，最终导致各自临床表现。 因此，这两个实体可以比作 “同一棵树的两个不同分支” 。

2. 模式分布纤维性脱发 (FAPD) 

模式分布纤维性脱发是相对罕见的类型，表现出扁平苔藓和 雄激素性脱发的混合特征（图 8）。 病因病理学仍知之甚少。 然而，优先攻击小型毛囊的炎症过程推测是主要的病理机制。 根据对之前文献回顾，女性诊断时的平均年龄为 55.1 岁，男性为 46.5 岁； 然而，日本最近的一项研究报告称，日本男性患者往往更早出现此种情况，且他们的脱发模式也很独特，经常涉及头顶区，前额发际线后退程度极小，表明种族倾向可能有助于病理生理学和临床表型。

3. 中央离心性瘢痕性脱发（CCCA）

中央离心性瘢痕性脱发通常影响非裔美国女性，因此推测遗传背景会影响发病机制。 重要的是，最近的一项基因研究表明，PADI3（编码正常毛干形成所必需的蛋白质基因）突变与 CCCA 相关。 有趣的是，一些与 CCCA 相关的病症/疾病已被报道。 美国一项人口研究显示，患有 CCCA 者患 2 型糖尿病的比例明显更高。 一项采用病历审查回顾性研究报告称，子宫肌瘤的风险增加； 然而，一项微阵列基因分析研究发现，CCCA 患者与纤维增殖性疾病相关的基因没有上调迹象。

4. 脱发性毛囊炎 FD

北美毛发研究协会 (NAHRS) 2003 年提出的分类中，脱发性毛囊炎被归为“中性粒细胞”型原发性瘢痕性脱发，以区别于扁平苔藓和中央离心性瘢痕性脱发，后者均属于“淋巴细胞”型。 然而，最近的报告描述同时表现脱发性毛囊炎和扁平苔藓临床病理特征的病例，并提出术语“脱发性毛囊炎/扁平苔藓表型谱”（FDLPPPS）描述这种情况。 基于对脱发性毛囊炎进行扁平苔藓的 8 个 FDLPPPS 案例观察，Yip 等推测皮肤微生物群失调可能会引发破坏性应激信号并在微环境中传播炎症反应，从而导致免疫特权崩溃和毛囊自身抗原的暴露，这可能是病理机制的解释 。 他们还假设，FDLPPPS 的形式对应于毛囊最终被破坏之前所有疤痕性脱发中所见的最终共同途径的表型表现。 马塔德等根据他们的经验和文献数据，支持了 Yip 及其同事的假设，并警告说，从治疗的角度来看，这种情况需要与真正的扁平苔藓区分。

5. 其他类型的瘢痕性脱发 

其他各种原发性瘢痕性脱发 (PCA) 与合并症之间的关联已更新。 滤泡性（痤疮）瘢痕疙瘩 (FK) 是原发性瘢痕性脱发的形式，被归类为“混合（淋巴细胞和中性粒细胞）”组。 沙维特等根据一项基于人群的研究结果，瘢痕疙瘩患者痛风风险增加。 由于调整代谢合并症后统计显著性消失，作者推测瘢痕疙瘩中痛风风险升高主要是由于瘢痕疙瘩中代谢合并症占主导地位。 另一项研究表明，广泛的瘢痕疙瘩可见于头回状皮肤，是头皮皮肤增厚、褶皱过多的病症。 解剖性蜂窝织炎 (DC)（毛囊周炎脓肿等）是原发性瘢痕性脱发的独立形式 。 扎格尔鲍姆·沃德 (Zagelbaum Ward) 等报告一例解剖性蜂窝织炎伴有外周和中轴脊柱关节炎病例，并通过文献综述确定 12 名解剖性蜂窝织炎患者伴有脊柱关节病。 化脓性汗腺炎和球状痤疮患者的血清阴性外周和/或中轴脊柱关节炎之间的关联已得到充分证实，这两种情况与解剖性蜂窝织炎形成 “毛囊闭塞三联征”； 因此，作者的报告进一步支持该三联征中的条件对某些免疫学条件有共同偏好。

西式治疗

由于每种原发性瘢痕性脱发具有相同的病理生理学，其中炎症涉及 毛囊隆起干细胞区，从而导致毛囊永久丧失，因此抗炎剂通常应用于所有类型的脱发。 治疗方法包括局部、病灶内和全身皮质类固醇与免疫抑制剂或免疫调节方式（如羟氯喹、吗替麦考酚酯、环孢素、甲氨蝶呤和类维生素A）联合使用。 对于中性粒细胞疾病，还考虑使用抗菌药物，包括多西环素、米诺环素、阿奇霉素、克林霉素和利福平。 下面列出最近报道的原发性瘢痕性脱发治疗方案。

一些报告表明 JAK 抑制剂对扁平苔藓/额纤维性脱发有效。 杨等回顾性审查 10 例顽固性扁平苔藓/额纤维性脱发患者，口服托法替布 10-15 mg/天，持续 2-19 个月。 十分之八的患者表现出临床改善，且在改善的病例中观察到扁平苔藓指数评分降低 30%~94%。 另一项回顾性病例系列报告 9 例接受局部或口服托法替布治疗的扁平苔藓/额纤维性脱发临床结果，其中所有 6 名口服托法替布患者的扁平苔藓指数评分均有所改善。 2022 年发表的最新回顾性综述报告称，7 名经典扁平苔藓患者中的 5 名和 5 名额纤维性脱发患者中的 3 名显示口服巴瑞替尼（JAK1/2 抑制剂）可降低扁平苔藓指数评分。 没有报告严重不良事件。 这些结果可能突显 JAK 抑制剂对扁平苔藓/额纤维性脱发在大多数情况下与其他治疗方式一起使用。 需要更高证据水平的研究评估 JAK 抑制剂的真正疗效。 JAK 抑制剂对扁平苔藓/额纤维性脱发发病机制的确切影响尚未阐明； 然而，最近的一项研究表明，在扁平苔藓，IFN-γ 通过 JAK2/STAT1 增强细胞介导的针对角质形成细胞的细胞毒性，支持 JAK 抑制剂有望作为扁平苔藓/额纤维性脱发治疗药物的观点。

中医辩证治疗

1. 肝肾不足证

    症状：头发稀疏干枯、腰膝酸软、头晕耳鸣。

    原因：先天禀赋不足，或情志失调，或房事过度，导致精血亏虚，发失所养。

    治法：滋补肝肾、填精生发。

2. 气血两虚证

    症状：头发细软易断、面色苍白、神疲乏力。

    原因：多因脾胃虚弱导致气血生化不足，毛发失于濡养。

    治法：益气养血。

3. 湿热蕴结证

    症状：头皮油腻、瘙痒、痤疮等。

    原因：湿热熏蒸毛窍，导致毛发脱落。

    治法：清热利湿。

4. 血瘀毛窍证

    症状：头发突然成片脱落、头皮刺痛

    原因：多因情志不畅或外伤导致瘀血阻滞毛窍。

    治法：活血化瘀通络。

5. 肝郁气滞证

    症状：多见于精神压力大者，伴随胁肋胀痛、情绪抑郁。

    原因：情志不畅导致气机郁滞，毛发失养。

    治法：疏肝解郁。

6. 血热风燥证

    症状：头发干燥、头皮瘙痒、屑多。

    原因：过食辛辣肥甘之品，或情志抑郁，化火生热，血热内蕴，热盛伤阴，阴血不能上至巅顶濡养毛根，毛根干涸，或热邪灼伤头发，造成头发脱落。

    治法：凉血祛风、润燥止痒。

7. 脾虚湿盛证

    症状：头重如裹，食欲不振，腹胀便溏。

    原因：饮食不节，损伤脾胃，运化失健，水湿内停，湿浊下注，阻碍清阳上升，毛根受损，头发脱落。

    治法：健脾燥湿、生发乌发。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。