口    臭

赵砚峰 2022/9/8 写于合肥

概 述

真正有口臭的人，约 85% 的病例来自口腔内部。其余病例系由于鼻、鼻窦、喉、肺、食管或胃疾病。很少口臭由潜在疾病，如肝功能衰竭或酮症酸中毒引起。感觉自己有口臭，其他人却无法察觉者，则为非真正口臭。估计占病例的 5% 到 72%。

治疗取决于潜在原因。最初的努力可能包括清洁舌、漱口和使用牙线。初步证据支持使用含有氯己定或西吡氯铵的漱口水。虽然有初步证据表明使用舌清洁器有益，但还不足以得出明确结论。治疗潜在疾病，如牙龈疾病、蛀牙或胃食管反流病可能有帮助。对于错误地认为自己有口臭者，心理咨询可能有用。 

据估计，人口中口臭的比例从 6% 到 50% 不等。对口臭的担忧是人们寻求牙齿保健的第 3 大原因，仅次于蛀牙和牙龈疾病。随着年龄增长，此种现象越来越普遍。口臭被视为社会禁忌，受影响者可能被污名化。美国人每年漱口水花费超过 10 亿美元治疗该病。

症状和体征

口臭指呼吸有明显难闻气味，导致受影响者焦虑，还与抑郁症和强迫症有关。

原 因

口 腔

约 90% 真正口臭病例，气味来源于口腔。称为口内口臭、口腔异味或口腔口臭。 

最常见原因是由于不良的口腔卫生而在舌背面或口腔其他区域产生气味的生物膜。此种生物膜导致产生大量恶臭。气味的产生主要是由于蛋白质分解成单个氨基酸，某些氨基酸进一步分解产生可检测的恶臭气体。挥发性硫化合物与口腔异味水平有关，通常在成功治疗后减少。口腔的其他部位也可能对整体气味有影响，但不像舌根常见。这些部位按患病率降序排列为：齿间和龈下龛位、齿间食物嵌塞区、脓肿和不干净的假牙。由单纯疱疹病毒和人乳头瘤病毒等感染引起的口腔病变也可能导致口臭。 

由于吃某些食物(如大蒜、洋葱、肉、鱼和奶酪)、吸烟和饮酒，一天中口臭的程度可能不同。由于口腔暴露在较少的氧气中，且在夜间不活跃，气味通常在醒来时更明显(“早晨呼吸”)。口臭可能短暂，通常会在进食、饮水、刷牙、使用牙线或用专门漱口水漱口后消失。口臭也可能持续(慢性口臭)，不同程度地影响约 25% 的人口。

舌

与口腔相关的口臭常见部位是舌。舌细菌产生难闻的化合物和脂肪酸，且占所有与口腔有关的口臭的 80%~90%。大量自然产生的细菌经常在舌背后部发现，在那里相对不受正常活动干扰。舌的此部相对干燥且清洁不良，且舌背复杂的微生物结构为厌氧菌提供理想的栖息地，厌氧菌在不断形成的食物残渣、死亡的上皮细胞、鼻后滴液和上覆细菌 (活的和死的) 的舌苔下繁殖。留在舌上的此种细菌的厌氧呼吸可以产生吲哚、粪臭素、多胺的腐败气味，或挥发性硫化合物 (VSC) 的 “臭鸡蛋” 气味，例如硫化氢、甲硫醇、烯丙基甲基硫醚和二甲基硫醚。舌背产生口臭细菌的存在不应与舌苔相混淆。细菌是肉眼不可见，无论有没有口臭，多数人都有不同程度的白舌苔。可见的白色舌苔并不总是等同于舌根是口臭的来源，认为 “白舌” 是口臭的标志。在口腔医学中，白苔通常认为是几种疾病的标志。牙周病患者的舌苔患病率是正常人的 6 倍。与没有口臭的人相比，口臭患者在该区域的细菌负荷也明显较高。

牙 龈

牙龈裂缝是牙齿和牙龈之间的小凹槽，健康状态下存在，牙龈炎者可能发炎。龈沟和牙周袋的区别在于前者的深度小于 3 毫米，后者的深度大于 3 毫米。牙周袋通常伴随牙周病(牙龈疾病)。关于牙周疾病在导致口臭中的作用存在争议。然而，晚期牙周病是严重口臭的常见原因。糖尿病未得到控制者更容易患多发性牙龈和牙周脓肿，牙龈有明显大袋，有脓液积聚。此感染病灶可能是口臭的潜在来源。去除齿龈下的牙结石 (即牙垢或硬牙斑) 和易碎的组织已经显示可以显著改善口腔气味。通过龈下刮治、根面平整和用抗生素漱口液冲洗完成。引起牙龈炎和牙周病的细菌 (牙周病病原体) 总是革兰氏阴性，且能够产生VSC。已知甲硫醇是由牙周病和牙龈炎引起的口臭中最主要的 VSC。已经表明，呼吸中的 VSC 水平与牙周袋的深度、袋的数量以及用牙科探针检查时袋是否出血正相关。事实上，VSC 本身可能会导致牙周疾病特有的炎症和组织损伤。但是，并不是所有的牙周病患者都有口臭，也不是所有的口臭患者都有牙周病。尽管患有牙周病的患者比普通人群更容易患口臭，但口臭症状与舌苔程度的相关性比与牙周病严重程度的相关性更强。牙周疾病的另一个可能的症状是难闻的味道，此种气味不一定伴随可被他人察觉的难闻气味。

其他原因

其他不太常见的口腔内原因包括：

深度龋齿病变 (蛀牙) 导致局部食物嵌塞和停滞

最近拔牙窝充满血块，为细菌繁殖提供理想的栖息地

齿间食物堆积 (食物被推到牙齿之间) 这是由牙齿缺失、倾斜、间隔或拥挤，或者轮廓不良的近似牙齿填充物引起。食物残渣被截留，经历缓慢的细菌腐败并释放恶臭的挥发物。食品包裹还导致局部牙周反应，表现为牙痛，用齿间刷或牙线清洁食品包裹区域即可缓解。

丙烯酸假牙 (塑料假牙) 不适当的假牙卫生措施，如每晚未能清洁和取出假牙，可能导致塑料本身或口腔产生恶臭，因为微生物群对变化的环境做出反应。塑料实际上多孔，装配表面通常不规则，雕刻成适合无牙口腔解剖。这些因素容易导致细菌和酵母滞留，并伴有典型气味。

口腔感染

口腔溃疡

禁食

压力/焦虑

月经周期，据报道，女性在月经中期和经期呼吸VSC增加。

吸烟，吸烟与牙周病有关，牙周病是口腔异味的第二大常见原因。吸烟还对口腔有许多其他负面影响，从增加蛀牙率到癌前病变，甚至口腔癌。

酒精

挥发性食物，如洋葱、大蒜、榴莲、卷心菜、花椰菜和萝卜。挥发性食物可能会在口腔中留下难闻的残留物，这是细菌腐败和 VSC 释放的原因。然而，挥发性食物也可能通过血源性口臭机制导致口臭。

药物治疗，药物治疗通常会导致口腔干燥，从而导致口腔微生物增多。

鼻和鼻窦

从鼻孔排出的空气具有不同于口腔气味的刺激性气味。鼻腔气味可能是由于鼻窦感染或异物。

通常认为口臭是慢性鼻-鼻窦炎的症状，然而呼吸分析技术金标准还没有应用。理论上，客观和主观口臭都有几种可能的机制。

扁桃体

关于由扁桃体引起口臭病例的比例存在争议。有些人声称扁桃体是除口腔之外引起口臭的最主要原因。根据一份报告，约 3% 的口臭病例与扁桃体有关。可能与口臭相关的扁桃体疾病包括慢性干酪性扁桃体炎 (可从扁桃体隐窝口渗出干酪样物)、扁桃体炎 (扁桃体结石)，以及不太常见的扁桃体周围脓肿、放线菌病、蕈样恶性肿瘤、和炎性肌纤维母细胞瘤。

食 管

食管下括约肌是胃和食管之间的阀门，由于食管裂孔疝或胃食管反流病可能无法正常关闭，使酸进入食管，气体逸出到口腔。食管憩室也可能由于食道中残留的老化食物导致口臭。

胃

多数研究人员认为胃是非常罕见的口臭来源。食管是封闭和塌陷的管道，从胃中连续流出气体或腐败物质表明存在健康问题，如严重到足以引起胃内容物的反流或胃和食管之间的瘘管，将表现出比恶臭更严重的表现。

存在烯丙基甲基硫醚 (大蒜消化副产品) 者，气味不是来自胃，因为它没有在胃代谢。

全身性疾病

有些系统性 (非口腔) 疾病可能导致口臭，但这些在普通人群中并不常见。条件是:

1.肝源性口臭：由慢性肝衰竭引起的罕见口臭。

2.下呼吸道感染 (支气管和肺部感染)。

3.肾感染和肾衰竭。

4.癌症

5.三甲基胺尿症 (“鱼臭味综合征”)。

6.糖尿病。

7.代谢状况，例如导致血液二甲基硫醚升高。

患有上述病症的个体通常表现出比单独口臭更多的诊断结论性症状。

妄想性口臭

在寻求口臭专业建议者中，有四分之一的人过分担心自己有口臭，称为口臭恐惧症、妄想性口臭或嗅觉参照综合征的表现。他们确信自己有口臭，尽管许多人没有向任何人询问客观意见。口臭可能会严重影响约 0.5-1.0% 成年人的生活。

诊 断

自我诊断

科学家们一直认为，由于适应环境，闻自己的口气通常困难，尽管许多有口臭者能从别人身上察觉出来。研究表明，自我评价口臭并不容易，因为我们对口臭的程度有先入为主的看法。有些人认为他们有口臭是因为味道不好(金属味、酸味、粪便味等)。

患者通常会通过询问密友自我诊断。

流行的确定口臭的家庭方法是舔手腕背面，让唾液干燥 1~2 分钟，然后闻结果。根据研究结论，此种测试会导致高估，应该避免。更好的方法是用一次性塑料勺轻轻刮舌后部，闻干燥的残渣。现已有利用化学反应检测舌拭子多胺和含硫化合物的家庭测试，很少有研究表明实际检测气味的能力。此外，由于口气气味在一天中的强度变化取决于许多因素，因此可能需要多次测试。

检 测

如果口臭持续存在，并且已经排除了所有其他医学和牙科因素，则需要进行专门测试和治疗。数以百计的牙科诊所和商业口腔诊所现在声称可以诊断和治疗口臭。经常使用几种实验室方法诊断口臭：

Halimeter：便携式硫化物监测仪，用于测试口腔气体中的硫排放水平 (即硫化氢)。如果使用得当，此种装置可以非常有效地确定某些产生 VSC 的细菌水平。然而，临床应用中有缺点。例如，其他常见的硫化物 (如硫醇) 不容易被记录，可能会在测试结果中被歪曲。某些食物，如大蒜和洋葱，在长达 48 小时的呼吸中产生硫，并可导致错误读数。Halimeter 对酒精也非常敏感，因此在测试前至少 12 小时内应该避免饮酒或使用含酒精的漱口水。随着时间推移，此种模拟机器失去灵敏度，需要定期重新校准以保持精确。

气相色谱法：正在研究便携式仪器。该技术旨在数字化测量口腔空气样本中主要挥发性硫化物的分子水平 (如硫化氢、甲硫醇和二甲基硫醚)。可精确测量呼吸中的硫成分，并通过计算机界面以图形形式产生直观结果。

BANA 试验：该试验旨在发现唾液中酶水平，此种酶指示存在某些口臭相关细菌。

β-半乳糖苷酶试验：发现唾液中此种酶水平与口腔异味有关。

虽然仪器和检查在呼吸诊所中广泛使用，但是对口臭最重要的测量 (金标准) 是由训练有素的专家对气味的水平和类型进行实际的嗅闻和评分 (“感官测量”)。气味的等级通常用 6 分强度等级评定。

分 类

口臭有两种主要分类方案，尽管都没有被普遍接受。

宫崎骏 Miyazaki 等的分类最初在 1999 年的一份日本科学出版物中描述，此后被修改以反映北美社会，特别是关于口臭症。该分类假设口臭症状分为 3 种主要类型，即真性口臭、假性口臭和口臭。此种分类最广泛使用，因为过于简单受到批评，主要是用于牙医而不是其他专业。

真性口臭

   A. 生理性口臭

   B. 病理性口臭

        1.口腔

        2.口腔外

假性口臭

口臭恐惧症

坦格曼 Tangerman 和温克尔 Winkel 分类分类是 2002 年在欧洲提出。此种分类仅关注存在真正口臭的病例，因此，与Miyazaki 等人的分类相比，此种分类被批评为对牙科的临床用途较小。

口腔内口臭

口腔外口臭

   A. 血源性口臭

      1. 全身性疾病

      2. 代谢疾病

      3. 食物

      4. 药物治疗

   B.非血源性口臭

      1. 上呼吸道

      2. 下呼吸道

同一作者还提出，根据气味特征，口臭可分为 3 组：

   由挥发性硫化合物 (VSC) 引起的 “含硫或粪便”，最明显的是甲硫醇、硫化氢和二甲基硫醚。

   由丙酮引起的 “果味”，存在于糖尿病。

   由氨、二甲胺和三甲胺 (TMA) 引起的 “尿样或氨性”，出现于三甲胺尿症和尿毒症。

基于先前分类尝试的优点和缺点，提出基于原因的分类：

   0 型 (生理性)

   1 型 (口腔型)

   2 型 (气道型)

   3 型 (胃食管型)

   4 型 (血源性)

   5 型 (主观性)

 任何口臭症状都可能是这些类型组合的总和，叠加在所有健康个体的生理气味。

 处 理

改善口臭的方法包括减少口腔细菌的物理或化学方法、掩盖气味的产品或改变产生气味分子的化学物质。许多不同干预措施已建议和试验，如牙膏、漱口水、激光、刮舌和漱口。没有强有力的证据表明哪种干预有效，哪种更有效。建议使用烟草制品者停止吸烟。证据不支持饮食变化或咀嚼口香糖的益处。

机械措施

刷牙可能有帮助。虽然有证据表明清洁舌有暂时好处，但还不足以得出明确结论。2006 年的一份 科克伦 Cochrane 综述发现初步证据，表明可降低气味分子的水平。使用牙线可能有用。

漱口水

2008 年的一项系统综述发现，抗菌漱口水可能有所帮助。漱口水通常含有抗菌剂，包括西吡氯铵、氯己定、葡萄糖酸锌、氯化锌、乳酸锌、过氧化氢、二氧化氯、氟化胺、氟化亚锡、扁柏酚和精油。李斯德林 Listerine 是由不同精油组成的著名漱口水产品之一。还提出含有草药产品和益生菌其他配方。西吡氯铵和氯己定可暂时使牙齿着色。

基础疾病

如果出现牙龈疾病和蛀牙，建议治疗。

如果口腔以外的疾病是问题的原因，治疗可能改善。

咨询可能对错误认为自己有口臭者有用。

中医辩证治疗

1. 胃火炽盛证

    症状：口臭常伴牙龈肿痛、口渴喜冷饮、多食易饥、胃脘灼痛、大便秘结等。

    治法：清胃泻火。

2. 脾胃湿热证

    症状：口臭多现口黏腻感、舌苔黄腻、口渴不欲饮、胃脘痞满、不思饮食、肢体困重、大便黏滞不爽等。

    治法：健脾化湿。

3. 肝郁化火证

    症状：口臭常见情绪波动时加重，伴有胁胀、口苦、心烦失眠等。

    治法：疏肝清热。

4. 阴虚内热证

    症状：口臭多伴口干咽燥、齿蛀牙枯、腰腿酸软无力等。

    治法：滋阴清热。

5. 瘀血阻滞证

    症状：口臭常见舌质紫暗。

    治法：活血化瘀。

6. 胃肠食积证

    症状：口臭伴脘腹胀满、嗳腐吞酸、不思饮食、大便不爽等。

    治法：消食导滞。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

多数口臭病例治疗后反应迅速。在更长期的病例中，病情的严重程度通常会随时间推移而复发和缓解。

流行病学

出于几个原因，研究人员很难估计普通人群中口臭的流行程度。首先，口臭受到社会禁忌和污名的影响，可能影响个人参与此类研究或准确报告疾病体验的意愿。其次，对于应该用什么样的诊断标准和什么样的检测方法界定哪些人有口臭，哪些人没有口臭，并没有普遍共识。一些研究依赖于自我报告的口臭评估，对于是否是真实口臭的可靠预测指标存在争议。考虑到这些问题，报告的流行病学数据差异很大。