肺   结   节

赵砚峰 2022/11/27 写于合肥

概 述

肺结节是肺相对较小的局灶性密度。 孤立性肺结节 (SPN) 或硬币型病变是肺部直径小于 3 厘米的肿块。 肺微结节的直径小于 3 毫米。 也可能有多个结节。

多达 0.2% 的胸部 X 光片和约 1% 的 CT 扫描偶然发现 1 个或多个肺结节。

结节最常代表良性肿瘤，例如肉芽肿或错构瘤，约 20% 的病例代表恶性肿瘤，尤其是老年人和吸烟者。10%-20% 的肺癌患者是通过此种方式诊断出来。 如果患者有吸烟史或结节正在增长，则可能需要通过进一步放射学检查和干预措施排除恶性肿瘤的可能性，包括手术切除。 预后取决于基础疾病。

原 因

并非放射图像每个圆形点都是孤立性肺结节：可能与胸壁或皮肤结构的投影相混淆，例如乳头、正在愈合的肋骨骨折或心电图监测。

最重要的排除原因是任何形式的肺恶性肿瘤，包括罕见形式，如原发性肺淋巴瘤、类癌瘤和肺孤立转移（常见的原发性肿瘤是黑色素瘤、肉瘤或睾丸癌）。肺部良性肿瘤包括错构瘤和软骨瘤。

常见的良性硬币病变是肉芽肿（炎性结节），例如由于结核病或真菌感染，如球孢子菌病。其他感染原因包括肺脓肿、肺炎（包括肺孢子虫肺炎）或很少见的诺卡氏菌感染或蠕虫感染（如丝虫病或狗心丝虫感染）。肺结节也可能发生在免疫疾病，例如类风湿性关节炎或肉芽肿伴多血管炎，或机化性肺炎。

孤立性肺结节可发现是动静脉畸形、血肿或梗塞区。也可能由支气管闭锁、隔离、吸入异物或胸膜斑块引起。

危险因素

偶然发现结节的危险因素主要有：1. 肺恶性肿瘤一般危险因素，例如接触吸烟或其他致癌物质（如石棉）和先前诊断出的肿瘤、呼吸道感染或慢性阻塞性肺病。2. 大小：结节越大，恶性肿瘤的风险越高。3. 位置：上叶位置是恶性肿瘤的危险因素，靠近裂隙或胸膜的位置表示良性淋巴结，特别是三角形形状者。4. 边缘形态：毛刺状边缘是恶性肿瘤的危险因素。 良性病变往往具有明确边界，分叶状病变或边缘不规则延伸到邻近组织的。5. 棘状肺结节往往是恶性。 特别是毛刺对恶性肿瘤具有高度预测性，阳性预测值高达 90%。 6. 此外，“缺口征”，即结节突然凹陷，增加患恶性肿瘤的风险，也可能在肉芽肿病中发现。7. 多发性：多达 3 个结节增加、4 个或更多结节降低恶性肿瘤风险，可能是因为过多结节表明先前的肉芽肿感染而不是恶性肿瘤。8. 生长速度：实体癌的体积通常在 100-400 天翻倍，亚实体癌（通常代表腺癌）的体积通常在 3-5 年内翻倍。直径增加 26% 约等于体积增加 1 倍。9. 存在肺气肿和/或纤维化的是恶性肿瘤的危险因素。相比之下，感染的典型大小加倍不到 20 天，良性结节则超过 400 天。10. 增强：如果以非增强和增强 CT 联合检查方式，则孤立结节增强小于 15 Hounsfield 单位 (HU)，增强程度较高则表明为恶性肿瘤（敏感性估计为 98%）。11. 脂肪组织区（-40 至 -120 HU）表示错构瘤。然而，只有约 50% 的错构瘤含有脂肪。12. 如果存在中央空洞，则壁薄表明良性，厚壁则与恶性肿瘤相关（尤其是 4 毫米或更大）。13 结节钙化者，爆米花状外观表明是良性错构瘤。14. 亚实性结节者，部分实性恶性肿瘤风险高于纯毛玻璃样不透结节。15. 胸膜回缩在恶性肿瘤更常见，是将脏胸膜拉向结节。16. 与肺囊肿相邻的肺结节罕见，表明存在恶性肿瘤。17. 结节中有气泡状透明区表明恶性肿瘤。18. 血管会聚指血管会聚到结节，而不毗邻或接触结节边缘，主要见于外周亚实性肺癌。反映血管生成。以上表现见下面图像。

诊 断

诊断检查包括各种扫描和活检。结节密度用于区分较大肺部肿瘤、较小浸润或具有其他伴随特征的肿块。 常用的正式放射学定义如下：肺部单个病变完全被直径小于 3 cm 的功能性肺组织包围，且没有相关肺炎、肺不张或淋巴结病（淋巴结肿大）。CT 随访：CT 扫描偶然发现的结节，Fleischner Society 指南如下图所示。 此指南不适用于肺癌筛查、免疫抑制患者或已知原发性癌症患者。PET 扫描：如果存在中等程度恶性肿瘤风险，则适合使用正电子发射断层扫描（PET 扫描）进一步成像。 可与 PET-CT 形式的 CT 扫描同时进行。 约 95% 的恶性结节会出现 PET 扫描异常，约 78% 的良性结节PET 表现正常。 因此，异常 PET 扫描可以可靠地发现恶性肿瘤，但其他几种类型的结节（例如炎症或感染性结节）也出现在 PET 扫描。如果结节直径小于 1cm ，通常避免 PET 扫描，否则增加错误正常结果的风险。 恶性肿瘤病变通常 PET 有较高代谢，可通过对 FDG（放射性糖）的高摄取证明。组织病理学：对于足以进行活检的可疑病例，可以通过细针切割获得小活检，或支气管镜检查通常用于诊断肺结节。 CT 引导经皮经胸穿刺活检也证明对肺结节的诊断非常有帮助。某些情况下，也可以使用支气管镜检查通过气道或使用细针抽吸通过胸壁对结节采样（可在 CT 引导下进行）。 针吸只能提取细胞组进行细胞学检查，而不是组织圆柱体或活检，不能对组织结构评估。 理论上讲，使得良性疾病的诊断更加困难，尽管据报道发生率高于 90%。 后种技术的并发症包括肺出血和气胸。 然而，并非所有这些气胸病例都需要插管治疗。

处 理

如果检查表明患恶性肿瘤的风险很高，可通过开胸术或电视胸腔镜手术切除，通过显微镜检查确认诊断。术后根据病理结果给予合适治疗。

中医辨证治疗

1. 痰湿蕴肺型

    症状：结节边缘模糊，咳嗽痰多色白黏腻，胸闷腹胀，舌苔厚腻。

    病因：多因脾失健运导致痰湿内生。

    治疗方法：燥湿化痰、理气散结。

2. 气滞血瘀型

    症状：结节质地偏硬伴胸胁刺痛，痛处固定不移，心烦易怒，  舌质紫暗。

    病因：常见于情志不畅或久病入络者。

    治疗方法：活血化瘀、软坚散结。

3. 肺脾气虚型

    症状：结节生长缓慢伴气短乏力，易感冒，体倦懒言。

    病因：多见于体弱久病者。

    治疗方法：健脾益肺、化痰软坚。

4. 阴虚肺燥型

    症状：干咳少痰，结节周围有晕征，五心烦热，盗汗，舌红少  苔。

    治疗方法：滋阴润肺、软坚散结。

5. 热毒壅肺型

    症状：急性期多见结节红肿热痛伴发热。

    治疗方法：清热解毒。

6. 气机郁滞证

    症状：胸背部胀痛不适，痛处固定不移，心烦易怒。

    治疗方法：疏肝理气。

7. 湿热中滞证

    症状：胸背部闷痛，咳嗽，有痰黏稠不易咳出，饮食减少，肢  体沉重，口苦口黏。

    治疗方法：清利湿热，通络散结。

8. 血脉瘀阻型

    症状：除乏力外，还有淤血症状，如胸痛、舌质紫暗。

    治疗方法：益气补肺、活血通络。

9. 阴阳两虚型

    症状：伴随着气虚、气喘，包括盗汗、心悸、怕冷、小便短少  等症状。

    治疗方法：滋补肾阴肾阳。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。