慢性阻塞性肺病

赵砚峰 2022/11/29 写于合肥

概 述

慢性阻塞性肺病（COPD）是进行性肺疾病，特征是长期呼吸道症状和气流受限。主要症状包括呼吸急促和咳嗽，可能会或可能不会产生粘液。慢性阻塞性肺病逐渐恶化，走路或穿衣等日常活动变得困难。虽然 COPD 无法治愈，可以预防和治疗。

COPD 最常见的两种疾病是肺气肿和慢性支气管炎，是两种经典的 COPD 表型。肺气肿被定义为扩大的气腔（肺泡），壁破裂导致对肺组织永久性损伤。慢性支气管炎定义为咳痰，持续 2 年，每年至少持续 3 个月。此两种情况不被归类为慢性阻塞性肺病时，它们都可以在没有气流限制的情况下存在。肺气肿只是可以限制气流的结构异常之一，且可以在没有气流限制的情况下存在于大量人中。慢性支气管炎并不总是导致气流受限，但在吸烟的年轻人中，患 COPD 的风险很高。过去 COPD 的许多定义包括肺气肿和慢性支气管炎，但这些定义从未包含在 GOLD 报告的定义中。肺气肿和慢性支气管炎仍然是 COPD 的主要表型，但它们之间经常存在重叠，并且还描述了许多其他表型。

慢性阻塞性肺病最常见的原因是吸烟。其他风险因素包括室内和室外污染、暴露于职业刺激性物质（如谷物粉尘、镉粉尘或烟雾）、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、老年人和遗传。在发展中国家，室内空气污染的常见来源是使用煤炭和生物质，如木材和干粪作为烹饪和取暖的燃料。大多数生活在欧洲城市的人都暴露在破坏性的空气污染中。诊断基于肺活量测定法测量的气流不良。

症状和体征

慢性阻塞性肺病的主要症状是慢性和进行性呼吸急促，是该病的最大特征。 呼吸急促（呼吸困难）通常是导致相关焦虑和残疾程度的最痛苦症状。 与呼吸困难相关的喘息和胸闷症状可能在 1 天或几天之间变化，并不总是存在。 胸闷常常伴随随劳累。 许多患有更晚期慢性阻塞性肺病者通过撅起的口唇呼吸，可改善呼吸急促。 呼吸短促通常是导致身体活动减少的原因，身体活动水平低与更差的结果有关。 严重和非常严重者，持续疲倦、体重减轻、肌肉减少和厌食。 患有慢性阻塞性肺病者在寻求治疗之前通常出现呼吸困难和经常感冒。

慢性阻塞性肺病最常见的首发症状是慢性咳嗽，可能会或可能不会产生粘液作为痰。作为痰液咳出的痰可能是间歇性，可能被吞咽或吐出，这取决于社会或文化因素，因此并不总是容易评估。然而，仅在多达 30% 的病例中出现伴随咳痰。有时在没有咳嗽情况下可能出现气流受限。症状通常在早上更严重。

慢性咳嗽是粘液分泌过多的结果，且每年持续超过 3 个月并持续至少 2 年者定义为慢性支气管炎。慢性支气管炎可在气流受限诊断之前发生。一些患有慢性阻塞性肺病者将症状归因于吸烟的后果。严重者，剧烈咳嗽可能导致肋骨骨折或短暂意识丧失。

原 因

慢性阻塞性肺病发展的原因是暴露于刺激肺部的有害颗粒或气体，引起与许多宿主因素相互作用的炎症。这种暴露需要是显着的或长期的。

发生 COPD 的最大风险因素是烟草烟雾。然而，只有不到 50% 的重度吸烟者患上 COPD，因此需要考虑其他因素，包括室内和室外污染物、过敏原、职业接触和宿主因素。宿主因素包括遗传易感性、与贫困、衰老和缺乏运动相关的因素。哮喘和肺结核也被认为是危险因素，据报道，在调整吸烟史后，哮喘患者的 COPD 合并症高出 12 倍。在欧洲，气道高反应性被评为仅次于吸烟的第二大危险因素。

已经描述了在发育过程中出现的气道分支变异的宿主因素。呼吸树是有害物质的过滤器，任何变体都有可能破坏这一点。已发现一种变异与慢性支气管炎的发展有关，而另一种与肺气肿的发展有关。中央气道中的分支变异与 COPD 后期发展的易感性增加特别相关。有时发现这些变体与 FGF10 存在遗传关联。

酗酒可导致酒精性肺病，被认为是 COPD 的独立危险因素。长期接触酒精会破坏粘液纤毛清除；巨噬细胞活性减弱，炎症反应增强。这种损害导致对感染（包括 COVID-19）的易感性，当与吸烟结合时更是如此；吸烟诱导 ACE2 表达的上调，这是 COVID-19 发展中公认的因素。

用于烹饪和取暖的通风不良的火灾通常以煤炭或生物质（如木材和干粪）为燃料，导致室内空气污染，是发展中国家慢性阻塞性肺病最常见的原因之一。 女性受到的影响更大，因为她们有更多的暴露。 这些燃料被用作印度、中国和撒哈拉以南非洲 80% 家庭的主要能源。

强烈和长期暴露于工作场所的灰尘、化学品和烟雾会增加吸烟者、非吸烟者和从不吸烟者患 COPD 的风险。 与职业接触有关并在英国列出的物质包括有机和无机粉尘，例如镉、二氧化硅、谷物和面粉中的粉尘以及镉和焊接产生的烟雾，这些粉尘会导致呼吸道症状。 工作场所暴露被认为是 10-20% 的病例的原因，美国认为与从不吸烟者中约 30% 的病例有关，并且在没有足够法规的国家可能代表更大的风险。 接触灰尘和接触香烟烟雾的负面影响似乎是累积的。

遗传学在慢性阻塞性肺病的发展中发挥作用。吸烟的慢性阻塞性肺病患者的亲属比不相关的吸烟者更常见。最著名的遗传风险因素是 alpha-1 抗胰蛋白酶缺乏症 (AATD)，这是唯一具有特定治疗的基因型（遗传亚型）。如果缺乏 alpha-1 抗胰蛋白酶 (AAT) 的人也吸烟，这种风险尤其高。它导致约 1-5% 的病例，每 10,000 人中约有 3 至 4 人患有此病。

诊 断

年龄 35-40 岁且有呼吸急促、慢性咳嗽、咳痰或冬季频繁感冒以及有接触该疾病危险因素史者均应考虑诊断为慢性阻塞性肺病。 然后使用肺活量测定确认诊断。

肺活量测定测量存在的气流阻塞量，通常在使用支气管扩张剂（打开气道的药物）后进行。测量两个主要成分来诊断，1 秒用力呼气量 (FEV1)，是在呼吸第 1 秒内可以呼出的最大空气量，以及用力肺活量 (FVC)，是单次大呼吸所能呼出的最大空气量。通常 75-80% 的 FVC 在第 1 秒内出现且在有慢性阻塞性肺病症状者，FEV1/FVC 比率低于 70% 就定义患有该疾病。基于这些测量，肺活量测定会导致老年人过度诊断。国家健康与护理卓越研究所标准还要求 FEV1 低于预测值的 80%。由于肺泡表面积减少以及毛细血管床受损，COPD 患者的肺对一氧化碳的扩散能力也会降低。测试哮喘诊断中常用的峰值呼气流量（最大呼气速度）不足以诊断 COPD。

胸部 X 光片对确定慢性阻塞性肺病的诊断没有帮助，但可用于排除其他疾病或包括肺纤维化和支气管扩张等合并症。 X 射线特征性体征包括过度充气（表现为横膈膜变平和胸骨后气隙增加）和肺高透亮。还可以显示剑鞘气管。

除排除支气管扩张外，不常规使用 CT 扫描。 动脉血分析用于确定是否需要补充氧气并评估血液中的高水平二氧化碳； 建议在 FEV1 低于 35% 预测值、外周血氧饱和度低于 92% 和有充血性心力衰竭症状的患者中使用此方法。 世卫组织建议对所有诊断患有慢性阻塞性肺病者进行 α-1 抗胰蛋白酶缺乏症筛查。

预 防

吸烟者，戒烟是唯一能减缓 COPD 恶化的措施。即使在疾病的晚期，它也可以降低肺功能恶化的速度并延缓残疾和死亡的发生。通常，在实现长期禁欲之前需要多次尝试。超过 5 年的尝试导致近 40% 的人成功。有些吸烟者仅靠意志力就可以达到长期戒烟的目的。然而，吸烟很容易上瘾，许多吸烟者需要进一步的支持。社会支持、参与戒烟计划和使用尼古丁替代疗法、安非他酮或伐尼克兰等药物可以提高戒烟的机会。与单独的行为疗法相比，将戒烟药物与行为疗法相结合在帮助 COPD 患者戒烟方面的效果是单纯行为疗法的两倍多。

已采取许多措施降低处于风险行业（如煤矿、建筑和石工）工人患慢性阻塞性肺病的可能性。 这些措施的例子包括制定公共政策、对工人和管理人员进行风险教育、促进戒烟、检查工人 COPD 的早期迹象、使用呼吸器和控制粉尘。 有效的粉尘控制可以通过改善通风、使用喷水和使用最小化粉尘产生的采矿技术来实现。 如果工人患上慢性阻塞性肺病，可以通过避免持续接触灰尘来减少进一步的肺损伤，例如通过改变他们的工作角色。

室内和室外空气质量都可以得到改善，这可以预防 COPD 或减缓现有疾病的恶化。 这可以通过公共政策努力、文化变革和个人参与来实现。 许多发达国家通过法规成功地改善了室外空气质量，从而改善了其人口的肺功能。 还建议个人避免室内和室外污染的刺激物。

中医辨证治疗

1.外寒内饮证

    症状：咳逆喘息不得卧，痰多稀薄，恶寒发热，背冷无汗，渴  不多饮，或渴喜热饮，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧。

    治法：温肺散寒，解表化饮。

2.痰热郁肺证

    症状：咳逆喘息气粗，烦躁胸满，痰黄或白，黏稠难咯，或身  热微恶寒，有汗不多，溲黄便干，口渴，舌红，苔黄或黄腻，脉数或滑数  。

    治法：清肺化痰，降逆平喘。

3.痰浊壅肺证

    症状：咳喘痰多，色白黏腻，短气喘息，稍劳即著，脘痞腹胀  ，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉滑。

    治法：健脾化痰，降气平喘。

4.肺脾气虚证

    症状：咳喘日久，气短，痰多稀白，胸闷腹胀，倦怠懒言，面  色㿠白，食少便溏，舌淡苔白，脉细弱。

    治法：补肺健脾，益气平喘。

5.肺肾两虚证

    症状：呼吸浅短难续，动则喘促更甚，声低气怯，咳嗽，痰白  如沫，咯吐不利，胸闷，心慌，形寒汗出，舌质淡或紫暗，脉沉细无力或  结代。

    治法：补肺纳肾，降气平喘。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。