充血性心力衰竭

赵砚峰 2022/12/29 写于滁州

概 述

充血性心力衰竭是由心脏作为支持血液流经身体泵的功能衰竭引起的一组表现；体征和症状由心脏结构和/或功能异常引起，每次心跳时影响心脏充血或喷血。心力衰竭的体征和症状通常包括气短、过度疲劳和腿部肿胀。呼吸短促通常在运动或躺下时加重，并可能在夜间惊醒。运动能力有限也是共同特征。包括心绞痛在内的胸痛通常不会因心力衰竭而发生。

心力衰竭的常见原因包括冠状动脉疾病，包括先前的心肌梗塞（心脏病发作）、高血压、心房颤动、心脏瓣膜病、过量饮酒、感染和不明原因的心肌病。这些通过改变心脏的结构或功能而导致心力衰竭。左心室心力衰竭的两种类型—射血分数降低的心力衰竭（HFrEF 或收缩性心力衰竭）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF 或舒张性心力衰竭）—取决于左心室的收缩能力，或放松，受到影响。心力衰竭的严重程度由运动症状的严重程度分级。

症状和体征

左心衰竭：心脏的左侧从肺部接收富含氧的血液并将其泵送至体循环（除肺循环外的身体其他部位）。心脏左侧衰竭导致血液回流（充血）到肺部，由于氧合血液供应不足而导致呼吸系统症状和疲劳。常见的呼吸体征是呼吸频率增加和呼吸做功增加（呼吸窘迫的非特异性体征）。罗音或爆裂音，最初在肺底部听到，严重时遍及整个肺野，表明发生肺水肿（肺泡中的液体）。发绀表明严重的低血氧，是极度严重肺水肿的晚期征兆。

指示左心衰竭的其他体征包括心尖搏动横向移位（如果心脏扩大，则会发生这种情况）和奔马律（额外的心音）可能是血流增加或心内压增加的标志。心脏杂音可能表明存在瓣膜性心脏病，可能是心力衰竭的原因（例如主动脉瓣狭窄）或结果（例如二尖瓣关闭不全）。

右心衰竭：右侧心力衰竭通常由肺心病（肺心病）引起，通常由肺循环困难引起，例如肺动脉高压或肺动脉狭窄。体格检查可发现凹陷性外周水肿、腹水、肝肿大和脾肿大。颈静脉压经常评估为液体状态的标志，可通过引起肝颈静脉反流加重。如果右心室压力增加，可能会出现胸骨旁隆起，表明收缩强度代偿性增加。

右心室向后衰竭导致全身毛细血管充血。在体内产生过多液体积聚。导致皮下肿胀（称为外周水肿或全身水肿），且通常首先影响身体依赖部位（导致站立者脚和脚踝肿胀，以及主要仰卧者骶部水肿）。当夜间腿部的液体回流到血液可会发生夜尿症（夜间排尿频繁）。严重者出现腹水（腹腔积液导致肿胀）和肝肿大。严重肝充血可能导致肝功能受损（充血性肝病），且可出现黄疸甚至凝血障碍（血液凝固减弱或增强）。

双心室衰竭：肺部叩浊和肺底部呼吸音减弱提示胸腔积液。 虽然可发生在孤立的左侧或右侧心力衰竭中，但在双心室衰竭中更为常见，因为胸膜静脉会同时流入全身和肺静脉系统。单侧者，积液通常是右侧。如果心力衰竭者活得足够长，往往发展为两侧心室衰竭。 例如，左心衰竭导致肺水肿和肺动脉高压，从而增加右心室压力，导致右心室衰竭。

原 因

心力衰竭是所有心脏疾病的潜在终末期。心力衰竭的常见原因包括冠状动脉疾病，包括先前的心肌梗塞（心脏病发作）、高血压、心房颤动、心脏瓣膜病、过量饮酒、感染和不明原因的心肌病。此外，心脏的病毒感染可导致心脏肌肉层的炎症，从而导致心力衰竭的发展。遗传易感性起着重要作用。如果存在不止一种原因，则更有可能发生进展并且预后更差。心脏损伤可能使人在以后的生活中易患心力衰竭，原因很多，包括全身性病毒感染（例如 HIV）、化学治疗剂（如柔红霉素、环磷酰胺、曲妥珠单抗）和物质使用障碍（如酒精、可卡因和甲基苯丙胺）。不常见原因是接触某些毒素，如铅和钴。此外，浸润性疾病如淀粉样变性和结缔组织疾病如系统性红斑狼疮具有相似的后果。阻塞性睡眠呼吸暂停（呼吸障碍与肥胖、高血压和/或糖尿病重叠的睡眠状况）被认为是心力衰竭的独立原因。最近的临床试验报告也将血压变化与心力衰竭和心脏变化联系起来这可能会导致心力衰竭。

某些药物有加剧现有心力衰竭的风险，因此不推荐使用。包括附子、人参、棉酚、甘草、汉防己等。附子可导致室性心动过速。 人参可引起异常低或高血压，并可干扰利尿剂。棉酚可增加利尿剂的作用，导致毒性。甘草可通过增加血压和促进体液潴留加重心力衰竭。防己可通过抑制 L 型钙通道导致低血压。 

诊 断

更准确的心力衰竭分类是通过测量射血分数或在单次收缩期泵出心脏的血液比例。射血分数以百分比形式给出，正常范围在 50% 到75%。两种类型是：1) 射血分数降低引起的心力衰竭，射血分数小于 40%。2) 射血分数保留的心力衰竭，发生在左心室在收缩期正常收缩，但心室僵硬，舒张期不能正常舒张，从而损害充盈。

心力衰竭也可分为急性或慢性。慢性心力衰竭是长期疾病，通常通过治疗症状保持稳定。急性失代偿性心力衰竭是慢性心力衰竭症状的恶化，可导致急性呼吸窘迫。心脏需求增加导致左心室舒张压升高，进而发展为肺充血（肺水肿）时，即发生高输出心力衰竭。

超声心动图：通常用于支持心力衰竭的临床诊断。使用超声测定每搏输出量、舒张末期容积等参数。正常射血分数为 50%~70%；在收缩性心力衰竭下降到 40% 以下。超声心动图还可以识别瓣膜性心脏病并评估心包的状态。超声心动图还可以帮助确定哪些治疗对患者有帮助，例如药物治疗、植入可植入心脏复律除颤器或心脏再同步治疗。超声心动图还可以帮助确定急性心肌缺血是否是诱发原因，且可能表现为局部室壁运动异常。肺部超声也可能能够检测到克雷氏线 (Kerley Lines) 。

胸部 X 线：胸部 X 光片经常用于帮助诊断心力衰竭。 代偿者可表现为心脏肥大（心脏明显增大），量化为心胸比率（心脏大小与胸部的比例）。 左心室衰竭可能存在血管重新分布（肺上叶血液分流或头颅化）、克雷氏线、支气管周围区带和间质水肿证据。 

心电图：可用于识别心律失常、缺血性心脏病、左右心室肥大以及是否存在传导延迟或异常（例如左束支传导阻滞）。 尽管这些发现并非特定于心力衰竭的诊断，但正常的心电图实际上排除左心室收缩功能障碍。

血液检测：常规进行的血液检查包括电解质（钠、钾）、肾功能测量、肝功能检查、甲状腺功能检查、全血细胞计数，如果怀疑感染，通常还包括 C 反应蛋白。升

高的脑利钠肽 (BNP) 是指示心力衰竭的特定测试。此外，BNP 可用于区分心力衰竭引起的呼吸困难和其他呼吸困难的原因。如果怀疑有心肌梗塞，可使用各种心脏标志物。

分期：A 期：未来发生心衰的高风险人群，但没有功能性或结构性心脏病；B 期：结构性心脏病，但在任何阶段都没有症状；C 期：在潜在结构性心脏问题的背景下，先前或当前的心力衰竭症状，但通过药物治疗进行管理阶段；D 期：需要医院支持、心脏移植或姑息治疗的晚期疾病。

预 防

发生心力衰竭的风险与身体活动水平成反比。每周至少 500 分钟锻炼者心力衰竭风险低。还可通过降低高血压和高血胆固醇以及控制糖尿病预防心力衰竭。保持健康的体重，减少钠、酒精和糖摄入，可能有帮助。此外，已证明避免使用烟草可降低心力衰竭的风险。糖尿病是心力衰竭的主要危险因素。患有冠心病的女性，糖尿病是心力衰竭的最强风险因素。肌酐清除率降低或但体重指数 BMI 升高的糖尿病女性发生心力衰竭的风险最高。

治 疗

急性失代偿：急性失代偿性心力衰竭，直接目标是重新建立足够的灌注和氧输送到终末器官。需要确保气道、呼吸和循环充足。即时治疗通常包括血管扩张剂（如硝酸甘油）、利尿剂（如速尿）和可能的无创正压通气组合。氧饱和度低于 90% 者需要补充氧气，但在正常大气中氧气水平正常者不建议使用。

慢性管理：慢性心力衰竭患者的治疗目标是延长生命、预防急性失代偿和减轻症状，允许更多的活动。心力衰竭可能由多种情况引起。在考虑治疗选择时，排除可逆原因最重要，包括甲状腺疾病、贫血、慢性心动过速、酒精使用障碍、高血压和一个或多个心脏瓣膜功能障碍。

药 物：因收缩功能降低而导致心力衰竭的患者的一线治疗应包括血管紧张素转换酶抑制剂 (即普利类)，如果患者出现长期咳嗽作为副作用，则应使用血管紧张素受体阻滞剂 (沙坦类)。使用这些类别的药物与提高生存率、减少因心力衰竭恶化而住院的次数以及改善心力衰竭患者的生活质量有关。血管紧张素受体阻滞剂不耐受或有严重肾功能不全者，联用肼苯哒嗪和长效硝酸盐（如硝酸异山梨酯）是有效的替代策略。这 种方案已证明可以降低中度心力衰竭患者的死亡率。地高辛现在仅用于少数有难治性症状、心房颤动和/或慢性低血压者。利尿剂一直是治疗积液症状的主要方法，例如袢利尿剂、噻嗪样利尿剂和保钾利尿剂。 尽管广泛使用，但关于其有效性和安全性的证据有限，盐皮质激素拮抗剂如螺内酯除外。 75 岁以下者使用盐皮质激素拮抗剂 (螺内酯) 似乎可以降低死亡风险。越来越多的 IV 期心力衰竭患者，如果不进行移植，心力衰竭可能不可逆，且心脏功能通常会随着时间的推移而恶化。

中医辨证治疗

1. 气虚血瘀证

    症状：心悸怔仲，胸闷气短，甚则喘咳，动则尤甚，神疲乏力，面白或暗红，自汗，口唇青紫，甚者胁痛积块，颈脉怒张，舌质紫黯或有瘀斑，脉虚涩或结代。

    治法：养心补肺，益气活血。

2. 气阴两虚证

    症状：心悸气短，身重乏力，心烦不寐，口咽干燥，小便短赤，甚则五心烦热，潮热盗汗，眩晕耳鸣，肢肿形瘦，唇甲稍暗，舌质暗红，少苔或无苔，脉细数或促或结。

    治法：益气养阴，活血化瘀。

3. 阳虚水泛证

    症状：心悸怔忡，气短喘促，动则尤甚，或端坐而不得卧，精神萎靡，乏力懒动， 腰膝酸软，形寒肢冷，面色苍白或晦暗，肢体浮肿，下肢尤甚，甚则腹胀脐突，尿少或夜尿频多，舌淡苔白，脉沉弱或迟。

    治法：温阳利水。

4. 痰饮阻肺证

    症状：喘咳气急，张口抬肩，不能平卧，痰多色白或黄稠，心悸烦躁，胸闷脘痞， 面青汗出，口唇紫绀，舌质紫暗，舌苔厚腻或白或黄，脉弦滑而数。

    治法：温化痰饮，泻肺逐水。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

评估晚期心力衰竭患者预后的重要的方法是心肺运动测试（CPX 测试）。 CPX 检测通常需要在心脏移植前作为预后指标。 CPX 测试涉及在运动期间测量呼出的氧气和二氧化碳。峰值耗氧量（VO2 max）被用作预后的指标。作为一般规则，最大摄氧量小于 12-14 cc/kg/min 表明存活率低，并表明该人可能是心脏移植的候选人。最大摄氧量 <10 cc/kg/min 的人预后明显较差。最新的国际心肺移植学会指南还提出了两个可用于评估晚期心力衰竭预后的参数，即心力衰竭生存评分和使用 VE/VCO2 斜率 > 35 的标准来自 CPX 测试。心力衰竭生存评分是使用临床预测因子和 CPX 测试的 VO2max 的组合计算的。

心力衰竭与身心健康显著下降有关，导致生活质量显着下降。除了可逆性疾病引起的心力衰竭外，病情通常会随着时间的推移而恶化。 尽管有些人可以存活多年，但进行性疾病与 10% 的总体年死亡率有关。

每 1000 人中约有 18 人在诊断出 HF 后的第一年会发生缺血性卒中。 随着随访时间的延长，卒中发生率在 5 年内上升到每 1000 例 HF 病例中接近 50 次卒中。