心房颤动 房颤

赵砚峰 2022/12/30 写于滁州

概 述

心房颤动是异常心律，特征是心房快速且不规则跳动。通常以短时间异常跳动开始，随时间推移变得更长或持续。也可能以其他形式的心律失常开始，例如心房扑动，然后转变为 心房颤动。发作可以无症状。有症状的发作包括心悸、昏厥、头晕、呼吸急促或胸痛。心房颤动与心力衰竭、痴呆和中风的风险增加有关。是室上性心动过速的一种。

高血压和心脏瓣膜病是房颤最常见的可改变危险因素。其他与心脏相关的危险因素包括心力衰竭、冠状动脉疾病、心肌病和先天性心脏病。低收入和中等收入国家，心脏瓣膜病通常可归因于风湿热。与肺相关的危险因素包括慢性阻塞性肺病、肥胖和睡眠呼吸暂停。其他风险因素包括过量饮酒、吸烟、糖尿病和甲状腺毒症。然而，约一半的病例与上述风险无关。医疗保健专业人员可能会在感觉到脉搏后怀疑该病，并通过解读心电图确认诊断。典型的房颤 心电图显示不规则间隔的 QRS 波群，没有 P 波。

症状和体征

房颤通常伴有与心率加快有关症状。快速和不规则心率可能认为是心脏跳动过快、不规则或跳动（心悸）或运动不耐受的感觉，偶尔可能会产生心绞痛性胸痛（如果高心率导致心脏对氧气的需求增加超出可用氧气的供应 [缺血] ）。其他可能的症状包括充血性心力衰竭症状，例如疲劳、呼吸急促或肿胀。异常心律有时仅在中风或短暂性脑缺血发作发作时才发现。通过常规体检或心电图首先意识到房颤者不少见，通常不引起症状。

由于多数房颤病例继发于其他医疗问题，因此胸痛或心绞痛、甲状腺功能亢进（甲状腺功能亢进）的体征和症状（如体重减轻和腹泻）以及提示肺部疾病的症状可能表明存在潜在原因。中风或短暂性脑缺血发作病史以及高血压、糖尿病、心力衰竭或风湿热病史可能表明房颤患者是否有更高的并发症风险。

原 因

房颤与多种心血管疾病有关，也可能发生在正常心脏。已知与房颤发生相关的心血管因素包括高血压、冠状动脉疾病、二尖瓣狭窄（例如，由于风湿性心脏病或二尖瓣脱垂）、二尖瓣关闭不全、左心房扩大、肥厚型心肌病 (HCM)、心包炎、先天性心脏病和以前的心脏手术。先天性心脏病是发生心房颤动的重要危险因素。

遗 传：房颤家族史可增加房颤风险。 一项针对 2,200 多人的研究发现，对于至少有 1 位父母患有房颤者来说，房颤的危险因素增加 1.85。 各种基因突变可能是原因。4 种类型的遗传疾病与心房颤动有关：1. 家族性房颤是单基因疾病；2. 另一种遗传性心脏病（肥厚型心肌病、扩张型心肌病、家族性淀粉样变性）情况下出现家族性房颤；3. 遗传性心律失常综合征（先天性长 QT 综合征、短 QT 综合征、Brugada 综合征）；4. 与可能易患心房颤动的遗传背景（ACE 基因多态性）相关的非家族性房颤。

久坐不动的生活方式：久坐不动的生活方式增加与房颤相关的风险因素，例如肥胖、高血压或糖尿病。 由于炎症或交感神经系统活性升高导致心肌细胞去极化改变，有利于心房重塑过程。 与体育锻炼相比，久坐不动的生活方式增加房颤风险。 在男性和女性，适度运动的做法逐渐降低房颤风险； 如运动员所见，剧烈运动

可能会增加发生房颤的风险。 由于心脏组织重塑和迷走神经张力增加，缩短有利于从肺静脉重新进入的有效不应期。

药物：通常与心房颤动风险增加相关的药物包括多巴酚丁胺和化疗药物顺铂。与中度增加风险相关的药物包括非甾体抗炎药（例如布洛芬）、双膦酸盐和其他化疗药物，例如美法仑、白细胞介素 2 和蒽环类药物。其他很少增加发生心房颤动风险的药物包括腺苷、氨茶碱 、皮质类固醇、伊伐布雷定、昂丹司琼和抗精神病药。这种形式的心房颤动发生在所有年龄段，最常见于老年人、有其他心房颤动危险因素以及心脏手术后者。

其他：吸烟者房颤发生率是不吸烟者的 1.4 倍。以与香烟相当的剂量释放尼古丁并争论为减少危害产品的鼻烟消费与房颤无关。急性饮酒可直接引发心房颤动。经常饮酒也会在几个方面增加房颤的风险。长期使用酒精会改变心房的物理结构和电特性。饮酒通过反复刺激交感神经系统、增加心房炎症、升高血压、降低血液中钾和镁水平、恶化阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，以及促进心房和心室的有害结构改变（重塑）实现此点。高血压：据 CHARGE 联盟称，收缩压和舒张压都是房颤风险的预测指标。 接近正常的收缩压值限制与房颤相关的风险增加。舒张功能障碍也与房颤相关，房颤增加左心房压力、左心房容积、大小和左心室肥厚，是慢性高血压的特征。 所有心房重构都与异质传导和肺静脉折返电传导形成有关。

病理学

心房颤动的主要病理变化是心房进行性纤维化。此种纤维化主要是由于心房扩张；然而，遗传原因和炎症可能是某些个体的因素。心房扩张可能是由于几乎可导致心脏内压力升高的心脏结构异常所致。包括瓣膜性心脏病（如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全和三尖瓣关闭不全）、高血压和充血性心力衰竭。任何影响心脏的炎症状态都会导致心房纤维化。通常是由于结节病，也可能是由于产生针对肌球蛋白重链的自身抗体的自身免疫性疾病。核纤层蛋白 AC 基因突变也与可导致心房颤动的心房纤维化。

一旦发生心房扩张，就会开始一系列事件，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS) 激活，随后基质金属蛋白酶和去整合素增加，从而导致心房重塑和纤维化，伴随损失心房肌肉质量。此过程逐渐发生，实验研究表明，斑片状心房纤维化可能先于心房颤动的发生，且可随着心房颤动持续时间延长而进展。

电生理学

关于心房颤动的病因有多种理论。重要的理论是，窦房结产生的正常心跳有规律的冲动被心房和肺静脉邻近部分产生的快速放电压倒。这些干扰的来源要么是自动病灶，通常位于肺静脉，要么是少数以折返前导圆或电螺旋波形式的局部来源；这些局部源可能位于肺静脉附近的左心房或通过左心房或右心房的各种其他位置。三个基本成分有利于建立前导圆或转子：心脏动作电位传导速度慢、不应期短和波长小。同时，波长是速度和不应期的乘积。如果动作电位传导快、不应期长和/或传导通路比波长短，则不能建立房颤焦点。在多重小波理论中，波前在遇到障碍物时会通过称为涡流脱落过程分解成更小的子小波。但是，在适当条件下，这些小波可以重新形成并围绕中心旋转，形成 房颤焦点。

诊 断

心房颤动评估包括确定心律失常的原因和心律失常分类。房颤诊断检查通常包括完整的病史和体格检查、心电图、经胸超声心动图、全血细胞计数和血清促甲状腺激素水平。

病史和体格检查：个体房颤发作的历史可能是评估中最重要的部分。 应该区分房颤时完全无症状（在这种情况下，房颤是心电图或体格检查中偶然发现的）和因房颤而有严重和明显症状者，且可以在任何时候确定进入房颤或恢复窦性心律。

常规血液检查：虽然许多房颤病例没有明确原因，可能是各种其他问题的结果。 因此，常规测定肾功能和电解质，以及促甲状腺激素（通常在甲状腺功能亢进症中受到抑制，如果给予胺碘酮治疗则相关）和血细胞计数。与胸痛相关的急性发作房颤，可以检测心肌肌钙蛋白或其他心肌损伤标志物。 通常进行凝血检测 (INR/aPTT)，可能会开始使用抗凝药物。

心电图：心电图可诊断心房颤动，每当怀疑心律不齐时，都会进行常规检查。 特征性发现是没有 P 波，位置有杂乱无章的电活动，以及由于不规则的冲动传导至心室而导致的不规则 R-R 间期。 在非常快的心率下，房颤可能看起来更规律，可能使更难以与其他室上性心动过速或室性心动过速区分。QRS 波群应该很窄，表明是由心房电活动通过心室内传导系统的正常传导引发。 宽 QRS 波群对于室性心动过速令人担忧，但在传导系统疾病情况下，宽幅波群可能存在于心室反应快速的房颤中。如果怀疑是阵发性房颤，则可使用动态 Holter 监测（例如，1 天）检测和记录房颤发作。 如果事件太少而无法通过动态心电图监测以合理的概率检测到，则可以使用动态事件监测器更长时间（例如一个月）监测。

超声心动图：通常，新诊断的房颤以及患者临床状态发生重大变化时，进行无创经胸超声心动图。 此种基于超声的心脏扫描可能有助于识别心脏瓣膜病（可能会大大增加中风的风险并改变对适当类型抗凝剂的建议）、左右心房大小（预测房颤可能成为永久性的可能性） 、左心室大小和功能、右心室压力峰值（肺动脉高压）、左心房血栓的存在（敏感性低）、左心室肥大和心包疾病的存在。

分 类：1. 首次检测到：只有 1 次诊断出的事件；2. 阵发性：不到 7 天内自行停止的反复发作；3. 持续性：持续 7 天以上的反复发作；4. 长期持续：持续超过 12 个月的反复发作；5. 持久性：已耐受房颤，且已有恒定速率控制策略。

预 防

房颤的预防主要集中在预防或控制危险因素。 许多风险因素，例如肥胖、吸烟、缺乏体育锻炼和过度饮酒，都可以通过改变生活方式改变和预防，或者可以由医疗保健专业人员管理。

改变生活方式：几种健康的生活方式行为与发生心房颤动的可能性较低有关。 因此，共识指南建议戒酒和消遣性药物，戒烟，保持健康体重，定期参加中等强度的体育活动。 每周至少 150 分钟持续中等强度有氧运动（定义为达到 3.0-5.9 METs 强度）可以降低新发心房颤动的风险。 很少有研究检查特定饮食变化的作用以及与预防心房颤动的关系。

西式治疗

治疗的主要目标是预防循环不稳定和中风。 心率或节律控制用于实现前者，而抗凝剂用于降低后者的风险。 如果由于不受控制的心动过速导致心血管不稳定，则需要立即进行心脏复律。 许多抗心律失常药在长期使用时会增加死亡风险，而没有任何有意义的益处。 包括卒中预防、症状控制和相关合并症管理在内的综合管理方法与心房颤动患者的更好预后相关。

合并症治疗：所有心房颤动患者，优化控制所有可能加重心房颤动的共存疾病非常重要，例如甲状腺功能亢进、糖尿病、充血性心力衰竭、高血压、慢性阻塞性肺病、兴奋剂使用（例如甲基苯丙胺依赖）和过量饮酒。

抗凝剂：抗凝剂可用于降低房颤引起中风的风险。抗凝可通过多种方式实现，包括华法林、肝素、达比加群、利伐沙班、依度沙班和阿哌沙班。应考虑与其相对有效性相关的许多问题，包括口服抗凝剂的成本、中风风险、跌倒风险、合并症（如慢性肝或肾病）、是否存在明显的二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜、顺应性和所需抗凝起效的速度。对同时患有其他疾病（例如，肝硬化和透析中的终末期肾病）的房颤患者进行抗凝的最佳方法尚不清楚。

心率控制：多数人建议将心率控制在低于每分钟 110 次的目标心率。 对于左心室肥大或左心室功能降低者，建议降低心率。 通过增加房室结水平的阻滞程度，减

少传导到心室的冲动数量实现心率控制。 可通过以下方式完成：1. β 受体阻滞剂（最好是“心脏选择性”β 受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔）；2. 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（例如地尔硫卓或维拉帕米）；3. 强心苷（例如地高辛）常用于久坐的老年人，不如 β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂有效。胺碘酮也有房室结阻滞作用（特别是静脉内给药时），且可在其他药物禁忌或无效（特别是由于低血压）时使用。

心脏复律：心脏复律是尝试使用电或化学手段将不规则心跳转换为正常心跳。电复律是通过施加直流电击恢复正常心律。 病灶的确切位置似乎并不重要。化学复律使用药物进行，例如胺碘酮、决奈达隆、普鲁卡因胺（尤其是在预激性心房颤动中）、伊布利特、普罗帕酮。复律成功后，心脏可能出现正常节律，但还没有恢复正常的心房收缩。

消 融：导管消融是由电生理学家执行的手术，通过破坏或电隔离心房的特定部分恢复心脏正常节律。由波尔多大学医院的 Haïssaguerre 博士领导的一组心脏病专家在 1998 年指出，肺静脉是异位搏动的重要来源，会引发房颤频繁发作，这些病灶对射频消融治疗有反应。最常见的是，导管消融将左心房与肺静脉电隔离，多数促进心房颤动的异常电活动源自肺静脉。导管消融是节律控制形式，与抗心律失常药物相比，可以更可靠地恢复正常窦性节律并减少房颤相关症状。一般来说，如果房颤是阵发性的而不是持续性，导管消融在预防房颤复发方面更成功。由于导管消融不会降低中风的风险，因此建议许多人继续进行抗凝治疗。可能的并发症包括常见的轻微并发症，例如在导管进入静脉的部位形成血液集合（通路部位血肿），但还有更危险的并发症，包括心脏周围出血（心包填塞）、中风、食道损伤（食管房瘘），甚至死亡。

左心耳封堵：越来越多的证据表明，左心耳封堵治疗可与华法林一样降低非瓣膜性房颤患者的卒中风险。

中医辨证治疗

1. 心血不足证

    症状：心悸怔忡、面色苍白、头晕乏力、舌淡脉细弱。

    治疗原则：补益心脾，养血安神。

2. 气阴两虚证

    症状：心悸气短、口干盗汗、舌红少苔、脉细数。

    治疗原则：益气养阴，复脉安神。

3. 痰火扰心证

    症状：胸闷心悸、烦躁失眠、痰黄黏稠、舌红苔黄腻。

    治疗原则：清热化痰，宁心安神。

4. 气滞血瘀证

    症状：心前区刺痛、唇甲青紫、舌暗紫。

    治疗原则：活血化瘀，理气通络。

5. 心肾阳虚证

    症状：心悸畏寒、下肢浮肿、脉沉迟。

    治疗原则：温补心肾，利水消肿。

6. 心虚胆怯证

    症状：心悸易惊、心慌胆怯、坐卧不安、多梦易醒。

    治疗原则：益气养心，安神定悸。

7. 阴虚火旺证

    症状：心悸易惊、心烦失眠、五心烦热、口干盗汗。

    治疗原则：滋阴清火，养心安神。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

心房颤动每 1000 人 增加心力衰竭风险11 人，每 1000 人 增加肾脏问题6 人，每 1000 人 增加死亡 4 人，每 1000 人增加中风 3 人，每 1000 人增加冠心病 1 人。女性的总体结果比男性差。 越来越多的证据表明，心房颤动与患痴呆症高风险相关。

心房颤动缺乏有组织的心房收缩导致左心房或左心耳中的血液停滞。血液流动不足导致血栓形成。如果凝块变得可移动并被血液循环带走，则称为栓子。栓子穿过越来越小的动脉，直到堵塞其中一个并阻止血液流过动脉。由于营养物质、氧损失和细胞废物去除，这一过程导致终末器官损伤。大脑中的栓子可能导致缺血性中风或短暂性脑缺血发作。

心房颤动与发生认知障碍、血管性痴呆和阿尔茨海默病的高风险独立相关。已经提出此种关联的几种机制，包括小血块（亚临床微血栓）进入大脑，导致小缺血性中风而没有症状、脑血流改变、炎症、脑内无症状小出血和遗传因素。初步证据表明，使用直接口服抗凝剂或华法林进行有效抗凝可能在一定程度上预防房颤相关性痴呆和无症状缺血性中风的证据。仍然是 MRI 活跃的研究领域。