室性心动过速

赵砚峰 2023/1/1 写于滁州

概 述

室性心动过速（V-tach 或 VT）是由心脏下腔异位引起的快速心率。虽然数秒钟可能不会导致问题，但更长时间则危险；且在短时间内多次发作称为电风暴。短期可能无症状，或出现头晕、心悸或胸痛。

室性心动过速可导致心室颤动并转变为心脏骤停。这种转变称为退行性变。最初在约 7% 的心脏骤停患者发现。室性心动过速可能由冠心病、主动脉瓣狭窄、心肌病、电解质紊乱或心脏病发作引起。通过心电图显示大于 120 次/分钟的心率和至少连续 3 个宽 QRS 波群诊断。根据持续时间是否少于或超过 30 秒，分为非持续性与持续性。室性心律失常指源自心室异常心律，包括室性心动过速、室颤和尖端扭转型室性心动过速。

症状和体征

虽然数秒钟可能不会导致问题，但更长时间则危险。 短时间可能没有症状或出现头晕、心悸或胸痛。 室性心动过速可能转变为心室颤动，并可导致心脏骤停。

原 因

室性心动过速可因冠心病、主动脉瓣狭窄、心肌病、电解质紊乱（如低血镁或低钾）、遗传性离子通道病（如长 QT 综合征）、儿茶酚胺能多形性室性心动过速、致心律失常性右心室发育不良、 酒精戒断综合征（通常在心房颤动后）或心肌梗塞。

病理生理学

心动过速的形态取决于原因和心脏折返电路的起源。单形性室性心动过速，心电图每次心跳的形状一样，脉冲要么是由左心室或右心室中单个点的自律性增加产生，要么由于心室内的折返回路产生。单形性室性心动过速的最常见原因是先前心肌梗塞（心脏病发作）造成的心肌瘢痕。疤痕不能进行电活动，所以疤痕周围有潜在的电路，导致心动过速。类似于导致心房扑动的折返回路和室上性心动过速的折返形式。其他较罕见的单形性室速的先天性原因包括右心室发育不良，以及左右心室流出道室速。

多形性室性心动过速常见的原因是心室肌复极异常。该问题的易感性通常在心电图表现为 QT 间期延长。 QT 延长可能是先天性或后天性。先天性包括长 QT 综合征和儿茶酚胺能多形性室性心动过速。后天性问题通常与药物毒性或电解质异常有关，也可能是心肌缺血的结果。 III 类抗心律失常药物，如索他洛尔和胺碘酮可延长 QT 间期，在某些情况下可能会导致心律失常。其他相对常见药物，包括一些抗生素和抗组胺药也可能是危险，尤其是在相互结合时。钾、镁和钙的血液水平异常也可能有影响。高剂量镁通常用作心脏骤停方案中的解毒剂。

诊 断

室性心动过速的诊断基于 12 导联心电图或遥测心律条。某些情况下，可能很难区分室性心动过速和广泛复杂的室上性心动过速。特别是，由预先存在的束支传导阻滞引起的传导异常的室上性心动过速通常误诊为室性心动过速。其他罕见的现象包括阿什曼搏动和逆向房室折返性心动过速。

已经制定各种诊断标准确定广泛复杂的心动过速是室性心动过速还是良性心律。除这些诊断标准外，如果患者既往有心肌梗塞、充血性心力衰竭或近期心绞痛病史，则广泛复杂的心动过速更有可能是室性心动过速。

正确的诊断很重要，出现室性心动过速，对室上性心动过速的误诊与较差的预后有关。如果使用钙通道阻滞剂，如维拉帕米，试图终止假定的室上性心动过速，则尤其如此。因此，最明智的做法是假设所有广泛复杂的心动过速都是室性心动过速，除非另有证明。

除心率增加外，室性心动过速的心电图特征包括：i） 宽 QRS 波群（因为产生心脏脉冲的异位起源于心室肌细胞，并通过肌细胞间传播，是延迟传导）。ii）约瑟夫森征 (Josephson's sign)，即 S 波最低点附近下降时出现切迹。（认为对室性心动过速非常特异）。iii）捕捉搏动（心脏从窦房结产生的脉冲中拾取窦性心律时，介于两者之间的正常 QRS 波群）、融合搏动（由于异常 QRS 波群与正常 QRS 波群融合），具有独特形态。iv）一致正性或负性。v） 电轴极度偏差或 NORTH WEST 轴。（电轴在-90 - +180度）

西式治疗

治疗可针对终止异常心律发作或降低另一次室性心动过速发作的风险。 稳定型室性心动过速的治疗是针对特定的人量身定制，包括个体对室性心动过速发作的耐受程度、发作频率、合并症和本人意愿。 患有无脉性室性心动过速或不稳定室性心动过速者的血流动力学受到损害，需要立即电复律以使脱离室性心动过速节律。

心脏复律：如果患者仍有脉搏，通常可以使用电复律终止发作。如果波形是单形性，应与心跳同步，以避免节律退化为心室颤动。 建议初始能量为 100 J。 如果波形是多形，应提供更高的能量和非同步电击（也称为除颤）。

除 颤：无脉性室性心动过速患者的治疗与使用高能（单相除颤器为 360 J，或双相除颤器为 200 J）非同步复律（除颤）的心室颤动相同。患者会失去知觉。电击可以使用外部除颤器的两个电极传递到胸外，如果之前已经插入，则可以通过植入式心脏复律除颤器 (ICD) 传递到心脏内部。也可设置 ICD 以尝试使心室超速起搏。 以比潜在心动过速更快的速度起搏心室有时可以有效终止心律。 如果在短暂试用后失败，ICD 通常会停止起搏、充电并提供除颤级电击。

药 物：单形波形稳定患者，可以使用普鲁卡因胺或索他洛尔，效果优于利多卡因。 没有证据表明胺碘酮优于普鲁卡因胺。由于血液中的低镁水平是室性心动过速的常见原因，因此可以给予硫酸镁治疗尖端扭转型室速或如果发现/怀疑低血镁水平。可能需要长期抗心律失常治疗预防室性心动过速复发。 常用 β-受体阻滞剂和许多 III 类抗心律失常药，例如 β-受体阻滞剂卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔，以及钾通道阻滞剂胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔、伊布利特。 血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂和醛固酮拮抗剂有时也用于这种情况。

侵入性治疗：植入式心脏复律除颤器 (ICD) 比药物治疗更有效地预防由室性心动过速和心室颤动引起的心源性猝死，但不能阻止这些节律发生。对于复发性室性心动过速患者，导管消融是潜在确定性治疗选择。 远程磁导航是进行该程序的有效方法。 过去，通常在用尽药物选择后才考虑消融，通常是在患者因反复发作的室性心动过速和脏复律除颤器电击而严重发病后。抗心律失常药物可以减少脏复律除颤器治疗的频率，但疗效各不相同，副作用可能很大。 技术进步和对室性心动过速基底的理解现在允许以可接受的安全性和有效性消融多个不稳定的室性心动过速，即使在晚期心脏病患者中也是如此。

中医辨证治疗

1. 气机逆乱证

    主证：心悸、头晕、恶心呕吐，甚则晕厥，移时苏醒，肢脉促。

    治法：顺气活血，宁心安神。

2. 痰瘀阻络、气血不通证

    主证：情志失调、肝郁气滞、血瘀痰凝，或饮食失节、饥饱失宜，脾胃虚弱，痰内生，随气血流窜全身，阻滞经络，心脉运行不畅，出现心悸、胸闷、痰多、口干苦等症状。

    治法：清热豁痰，活血化瘀。

3. 阴阳失调，阴不敛阳、阳不固摄证

    主证：突发心悸，继而晕倒，面色苍白，大汗淋漓，四肢逆冷，脉微欲绝。

    治法：益气回阳固脱。

4. 瘀血内阻证

    主证：心悸怔忡、胸闷或痛、呼吸气短，舌质紫暗，或有瘀血点，脉涩或促。

    治法：活血化瘀。

5. 气阴两虚证

    主证：心悸怔忡，虚烦多梦，气短乏力，汗多口渴。

    治法：益气养阴。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。