三束支传导阻滞

赵砚峰 2023/1/9 写于滁州

概 述

三束传导阻滞是心脏电传导异常，特别是从房室结向心室传送电信号的 3 个束。三束包括右束支、左前束和左后束。左前束和左后束合称为左束支。任何这些级别的“阻滞”都可能导致心电图异常。

三束传导阻滞最字面意思是完全性心脏传导阻滞：所有三束传导阻滞。三束支传导阻滞的第二个临床不同定义是右束支传导阻滞（RBBB）和左束支传导阻滞发生在同一患者，但发生在不同时间点。例如，一天发现 RBBB 而另一天发现 LBBB 的患者可以说是“交替束支传导阻滞”。此种情况，由于所有三个分束在不同时间点都显示阻滞迹象，因此经常使用术语三束阻滞。最后，三束传导阻滞的第三个含义是指心电图上的特定发现，其中在 PR 间期延长的患者中观察到双束传导阻滞（一级 AV 传导阻滞）。三束神经阻滞的治疗高度依赖于所描述的临床实体（上述三个之一）。

诊 断

三束支传导阻滞，即同时存在左束支和右束支传导阻滞。由于左束支包括左前束支和左后束支，故称“三束支”。

传导系统的电生理学研究可以帮助辨别传导系统疾病的严重程度。 在一项电生理学研究中，由房室结疾病引起的三束传导阻滞表现为 AH 间期延长（表示从心房产生冲动到传导至希氏束的时间延长），HV 间期相对保留（表示从束到心室的传导正常） 。 由远端传导系统疾病引起的三束阻滞表现为 AH 间期正常和 HV 间期延长。 在没有症状情况下，AH 间期延长可能是良性，HV 间期延长几乎总是病理性。

西式治疗

在以下临床情况下，建议使用植入式心脏起搏器或永久性起搏器。 1 类推荐是最强推荐。 A 级证据是最高级别的证据。

I 类：1. 双束支阻滞 + 完全性心脏传导阻滞，即使没有症状 (1b)；2. 双束支阻滞 + II 度房室阻滞 2 型，即使没有症状 (1b)；3. 交替束支阻滞，即使没有症状 (1c)。

II 类：双束传导阻滞 + 晕厥 + 排除其他原因（例如直立性、心律失常）（2a）

III 类 (即不推荐起搏器)：1. 无症状双束支阻滞；2. 双束支阻滞 + I 度房室传导阻滞，无症状。

中医辨证治疗

1. 心脾两虚证

    病机：心脾两虚，湿邪停蓄，导致心脉瘀阻，血流不畅而发病。凡思虑过度、大病久病、饮食不节、劳累过度、先天禀赋不足等因素，均可使心脾气虚。脾虚则失于健运，心失所养，心之气阴失养而亏虚；或脾不运化水湿，水湿痰饮内停，终致心脉瘀阻而患本病。

    表现：心悸、胸闷为主要表现，可伴胸痛、气短、乏力等症状。舌质暗红或嫩红裂，少苔或薄白苔。脉细弱或弦细。

    治法：补益心脾，益气养血。

2. 心脉瘀阻证

    表现：胸部憋闷、疼痛。部位可以在心前区、胸骨后，也可以放射到肩背、手臂等部位。心跳加快、跳动不规律等。舌质紫暗，脉涩或结代。

    治法：活血化瘀、理气通络。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。