III 度房室传导阻滞

赵砚峰 2023/1/10 写于滁州

概 述

III 度房室传导阻滞（房室阻滞）是心房的窦房结产生的冲动不能传播到心室的医学病症。由于脉冲被阻断，下腔室中的辅助起搏器通常激活心室，称为逃逸节律。由于该辅助起搏也独立于窦房结产生的脉冲激活，因此可以在心电图记录两个独立节律。

症状和体征

通常显示以下 1 项或多项：头晕目眩、头昏、晕厥（昏厥）。III 度房室传导阻滞者通常经历严重心动过缓（测得的心率异常低）、低血压，有时还会出现血流动力学不稳定。

原 因

许多情况导致 III 度心脏传导阻滞，最常见的原因是冠状动脉缺血。心脏电传导系统进行性退化可导致 III 度心脏传导阻滞。之前可能出现 I 度房室传导阻滞、II 度房室传导阻滞、束支传导阻滞或双束支传导阻滞。此外，急性心肌梗塞可出现 III 度房室传导阻滞。

下壁心肌梗塞可能导致房室结损伤，导致 III 度心脏传导阻滞。此种情况下，损坏通常是暂时性。研究表明，下壁心肌梗塞情况下，III 度心脏传导阻滞通常在 2 周内消退。逃逸节律通常起源于房室交界处，产生狭窄复杂的逃逸节律。

前壁心肌梗塞可能损害心脏的远端传导系统，导致 III 度心脏传导阻滞。最初由动物研究证明，是由于房室交界处起搏细胞中电压门控 K+ 通道的 Kv β-亚基显著降低，导致离子通过心肌细胞之间的间隙连接传播显著减少，从而延长PR 间期。通常会对传导系统造成广泛永久性损伤，因此需要放置永久性起搏器。逃逸节律通常起源于心室，产生广泛复杂的逃逸节律。

III 度心脏传导阻滞也可能是先天性，且与母亲患有狼疮有关。人们认为母体抗体可能在妊娠期间穿过胎盘攻击心脏组织。许多患者先天性 III 度心脏传导阻滞的原因尚不清楚。研究表明，先天性 III 度心脏传导阻滞的患病率在 15,000 例和 22,000 例活产婴有 1 例。

既往心脏病和莱姆病患者的高钾血症也可导致 III 度心脏传导阻滞。

诊 断

有规则 P-P 间隔的 P 波（即窦性节律）代表第 1 节律。有规则 R-R 间期的 QRS 复合波代表第 2 节律。 PR 间期可变，因为完全性心脏传导阻滞的标志是 P 波和 QRS 复合波之间没有明显关系。

西式治疗

阿托品常用作 III 度心脏传导阻滞的一线治疗，存在狭窄 QRS 情况下表明房室结传导阻滞，对结下传导阻滞可能几乎没有影响。阿托品通过减少房室结对迷走神经的刺激起作用。以前接受过心脏移植者无效。可以使用其他药物，例如肾上腺素或多巴胺，具有正变时作用并可能增加心率。紧急情况下的治疗涉及对急性血流动力学不稳定者进行经皮电起搏，且无意识水平如何都可以使用。镇静剂如苯二氮卓类药物或阿片类药物可与经皮起搏一起使用，以减轻干预引起的疼痛。

怀疑 β 受体阻滞剂过量情况下，可以使用药物治疗心脏阻滞，以使用胰高血糖素逆转根本原因。钙通道阻滞剂过量用氯化钙和洋地黄毒性治疗的情况下，可以用地高辛免疫治疗。

使用双腔人工起搏器可以更持久地治疗 III 度房室传导阻滞。此种类型的设备通常通过右心房中的导联侦测窦房结脉冲，并通过导联以适当延迟将脉冲发送到右心室，从而驱动右心室和左心室。起作用的起搏器通常编程为强制执行最低心率并记录心房扑动和心房颤动，这两种常见继发性疾病可伴随 III 度房室传导阻滞。由于 III 度传导阻滞起搏器矫正需要对心室全时起搏，潜在的副作用是起搏器综合征，且可能需要使用双心室起搏器，该起搏器在左心室的静脉放置额外第 3 导联，提供更协调的两个心室起搏。

2005 年欧洲复苏和复苏联合委员会 (UK) 指南指出，阿托品是一线治疗，尤其是在出现不良体征时，即：1) 心率 < 40 bpm，2) 收缩压 < 100 mmHg，3 ) 心力衰竭迹象，和 4) 需要抑制室性心律失常。如果这些对阿托品没有反应或存在心脏停搏潜在风险，则需要经静脉起搏。心脏停搏的危险因素包括 1) 先前心脏停搏，2) 具有宽复合波的完全心脏传导阻滞，以及 3) 心室停顿 > 3 秒。莫氏 II 型阻滞是起搏的另一指标。

与其他形式的心脏传导阻滞一样，二级预防还可能包括控制血压和心房颤动的药物，以及改变生活方式和饮食以减少与心脏病发作和中风相关的危险因素。

中医辨证治疗

1. 心肾阳虚证

    症状：心悸怔忡，畏寒肢冷，小便不利，肢体浮肿，腰膝酸软，甚则黑矇、昏仆。舌淡紫，苔白滑，脉沉细结。

    治法：温补心肾，益精填髓。

2. 阴阳两虚证

    症状：心悸怔忡，畏寒肢冷，或五心烦热，盗汗，胸闷，头晕，甚则黑矇、昏仆。舌暗红，脉弱结。

    治法：益气养阴通络。

3. 气虚血瘀证

    症状：神疲乏力，头晕健忘，胸闷心悸，自汗或心痛如刺，甚则黑矇、昏仆。舌淡紫或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉细结。

    治法：益气活血通络。

4. 痰瘀痹阻证

    症状：胸闷心悸，体胖多痰，身体困重，心痛如刺，痛引肩背内臂，甚则黑矇、昏仆。唇舌紫暗，苔腻或滑，脉涩结。

    治法：化痰祛湿，活血化瘀。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预后

如果没有治疗，完全性心脏传导阻滞患者的预后通常很差。