肥厚型心肌病

赵砚峰 2023/1/12 写于滁州

概 述

肥厚型心肌病，或梗阻型心肌病是心室壁在没有明显原因情况下增厚的疾病。 最常受影响的心脏部位是室间隔和左心室。导致心脏无法有效泵血，还可能导致电生理障碍。患有肥厚型心肌病者可出现疲劳、腿部肿胀和呼吸急促。还可能导致胸痛或昏厥。脱水者症状更严重。 并发症包括心力衰竭、心律不齐和心源性猝死。

肥厚型心肌病常以常染色体显性遗传方式从父母遗传。 通常由于与制造心肌蛋白有关的某些基因发生突变。 左心室肥大的其他遗传原因可能包括法布里病、弗里德赖希共济失调和某些药物，如他克莫司。 导致心脏扩大的其他原因包括运动员心脏和高血压。

肥厚型心肌病影响多达 200 人中的 1 人。 男性和女性的比率大致相等。 所有年龄段者都可能受到影响。 唐纳德·蒂尔 (Donald Teare) 于 1958 年对此种疾病首次现代描述。

症状和体征

许多人没有症状或症状轻微，许多携带肥厚型心肌病基因者没有临床可检测的疾病。症状包括由于心室硬化和血液充盈减少导致呼吸短促、由于流向冠状动脉的血流减少导致的劳力性胸痛（有时称为心绞痛）、对心跳不适感（心悸），以及 如贯穿异常心肌的电系统中断、头晕、虚弱、昏厥和心源性猝死。

呼吸急促主要是由于左心室僵硬度增加，损害心室充盈，也导致左心室和左心房压力升高，从而导致肺部高压和间质充血。 症状与流出道梯度存在或严重程度没有密切关系。通常，症状类似于充血性心力衰竭（尤其是活动不耐受和呼吸困难），两种情况都使用 β 受体阻滞剂，但利尿剂是充血性心力衰竭治疗的主要药物，通过降低心室前负荷容积并因此增加流出阻力（减少血液推开增厚的阻塞组织）而加剧肥厚性梗阻性心肌病的症状。

肥厚型心肌病患者猝死的主要危险因素包括既往心脏骤停或心室颤动病史、自发性持续性室性心动过速、异常运动血压和非持续性室性心动过速、不明原因的晕厥、过早猝死家族史以及在超声心动图左室壁厚度超过 15-30 毫米。“尖顶”脉搏和“三波心尖搏动”是体格检查中可以发现的另外两个体征。

遗传学

家族性肥厚性心肌病是常染色体显性遗传，归因于许多编码肌节蛋白的基因之一突变。目前，约 50-60% 的临床高度怀疑肥厚型心肌病者将在 9 种肌节基因中至少 1 种发现突变。 这些突变约 40% 发生在 14 号染色体 q11.2-3 的 β-肌球蛋白重链基因，约 40% 累及心肌肌球蛋白结合蛋白 C 基因。 由于肥厚型心肌病通常是常染色体显性遗传，单亲肥厚型心肌病的子女有 50% 的机会遗传致病突变。 无论何时发现此类突变，都可以使用家庭特异性基因检测识别有患病风险的亲属，但无法预测临床严重程度和发病年龄。

编码血管紧张素转换酶 (ACE) 的基因中插入/缺失多态性改变该病的临床表型。 ACE 的 D/D（缺失/缺失）基因型与更明显的左心室肥大相关，并可能与更高的不良后果风险相关。与其他突变（β-肌球蛋白重链）相比，某些突变可能具有更大的危害性。 例如，肌钙蛋白 T 突变最初与 40 岁之前 50% 的死亡率相关。然而，最近一项更大规模研究发现与其他肌节蛋白突变相似的风险。 MYH7 型肥厚型心肌病的发病年龄更早，症状更严重。 此外，肌钙蛋白 C 突变可以改变 Ca+2 对心肌力发展的敏感性，这些突变以发生位置后发生变化的氨基酸命名，例如 A8V、A31S、C84Y 和 D145E。

诊 断

肥厚型心肌病的诊断基于疾病过程的许多特征。 虽然超声心动图、心脏导管插入术或心脏 MRI 可用于诊断，其他重要考虑因素包括心电图、基因检测（尽管主要不用于诊断）以及家族史或其他方面健康的不明原因猝死约 60%~70% 的病例，心脏 MRI 显示室间隔下部增厚超过 15 毫米。 T1 加权成像可以识别心脏组织疤痕，T2 加权成像可识别与胸痛和昏厥发作的急性临床体征相关的心脏组织水肿和炎症。检查时偶尔会发现双重脉。

变 体

根据正常心脏解剖结构扭曲是否导致血液从心脏左心室流出受阻，肥厚型心肌病可分为梗阻性或非梗阻性。梗阻性变体是肥厚性梗阻性心肌病 (HOCM)，历史上也称为特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄 (IHSS) 或不对称间隔肥厚 (ASH)。 左心室流出道梗阻的诊断通常通过超声心动图评估，定义为峰值左心室流出道梯度 ≥ 30 mmHg。

肥厚型心肌病的另一种非梗阻性变体是心尖肥厚性心肌病 (AHC)，也称为山口综合征。 首先在日本血统的个体描述。

心导管检查

心导管检查，可将导管放置在左心室和升主动脉，以测量这些结构之间的压力差。 正常人心室收缩期，主动脉瓣打开，升主动脉和左心室压力平衡。 患有主动脉瓣狭窄或伴有流出道梯度的肥厚型心肌病者，左心室和主动脉之间存在压力梯度（差异），左心室压力高于主动脉压力。 该梯度表示为从左心室射出血液必须克服的梗阻程度。

布罗肯布罗夫·布劳恩瓦尔德·莫罗 (Brockenbrough-Braunwald-Morrow) 征可见于具有流出道梯度的肥厚型心肌病患者。 该标志可用于区分肥厚型心肌病和主动脉瓣狭窄。 在患有主动脉瓣狭窄的个体，室性早搏之后的心室收缩会更加有力，左心室产生的压力会更高。 由于主动脉瓣狭窄代表的固定梗阻，心导管术后升主动脉压力也会增加。 然而，患有肥厚型心肌病的个体，梗阻程度增加将超过术后搏动收缩力增加。 其结果是左心室压力增加，升主动脉压力降低，同时左室流出道梯度增加。

筛 查

尽管肥厚型心肌病可能没有症状，但受影响者可出现从轻度到严重心力衰竭和心源性猝死，从幼儿期到老年。肥厚型心肌病是美国年轻运动员心源性猝死的主要原因，也是最常见的遗传性心血管疾病。 一项研究发现，自 1982 年对运动员进行常规心脏筛查以来，意大利威尼托地区年轻竞技运动员的心源性猝死发生率从异常高的起始率下降了 89%。 然而，截至 2010 年，研究表明，所有肥厚型心肌病患者的心源性猝死发生率已降至 1% 或更低。 被诊断患有心脏病的筛查阳性个体通常被告知要避免竞技体育。

肥厚型心肌病可用超声心动图 (ECHO) 检测，准确度超过 80%，可以在用心电图 筛查之前检测心脏异常。 心脏磁共振成像认为是确定左心室壁物理特性的金标准，可在超声心动图提供不确定结果时作为替代筛查工具。 例如，节段性侧心室肥厚的识别不能仅通过超声心动图完成。 此外，13 岁以下儿童可能没有左心室肥大。 青春期前超声心动图不能检出。研究人员通过使用心脏磁共振成像研究肥厚型心肌病致突变的无症状携带者，且已能识别这些人的室间隔组织中的隐窝。 有人提出，这些隐窝的形成是肌细胞紊乱和血管壁改变的迹象，这可能会在以后导致肥厚型心肌病的临床表现。 对此的解释是，典型的家族史收集只关注是否发生猝死。 没有承认亲属发生心源性猝死的年龄，以及心脏事件的频率。 此外，考虑到心源性猝死风险中必须考虑的几个因素，虽然多数因素单独没有很强的预测价值，但对于何时实施特殊治疗存在模糊性。

西式治疗

无症状人群

相当多的肥厚型心肌病患者无症状，预期寿命正常，但应避免特别剧烈的活动或竞技运动。 应对无症状者行心源性猝死危险因素筛查。 对于有静息或可诱导流出道梗阻者，应避免导致脱水或血管扩张（例如使用血管扩张剂或利尿剂降压药）。 不建议对无症状人群进行手术治疗。

药物治疗

药物治疗的主要目标是缓解胸痛、呼吸急促和心悸等症状。 β 受体阻滞剂是一线药物，可减慢心率并降低异位搏动。不能耐受 β 受体阻滞剂者，可使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如维拉帕米，但对同时患有低血压或休息时严重呼吸急促者可能有害。 这些药物还可以降低心率，但应谨慎用于有严重流出道梗阻、肺动脉楔压升高和低血压人群。 有梗阻证据者应避免使用二氢吡啶类钙通道阻滞剂 (如氨氯地平、阿折地平、贝尼地平等)。 对于经上述治疗症状仍未缓解者，可考虑使用丙吡胺进一步缓解症状。 利尿剂可用于有液体超负荷证据者，但要谨慎用于有梗阻证据者。 尽管接受药物治疗但症状仍然存在者可考虑进行更具侵入性的治疗。 静脉注射去氧肾上腺素（或另一种纯血管收缩剂）可用于对液体给药无反应的梗阻性肥厚型心肌病患者急性低血压。

于 2022 年 4 月美国获准 Mavacamten 用于医疗用途。

手术切除室间隔肌

室间隔肌手术切除是心脏直视手术，用于缓解尽管接受药物治疗但症状仍然严重者的症状。 自 1960 年代初以来，一直成功进行。 手术室间隔肌切除可均匀减少左心室流出道梗阻并改善症状，在有经验的中心，手术死亡率低于 1%，成功率为 85%。 涉及正中胸骨切开术（全身麻醉、开胸和体外循环）并切除部分室间隔。 仅针对主动脉下室间隔肌切除，以增加流出道口径以减少压力，可能不足以消除二尖瓣前叶收缩期前运动 (SAM)。 通过此种有限切除，残留的中隔隆起仍然会向后改变血流方向； SAM 持续存在是因为流量仍然在二尖瓣后面。 只有当隔膜隆起的较深部分切除，血流才会重新导向前方远离二尖瓣，从而消除 SAM。 考虑到此点，Morrow myectomy 的修改称为扩大 myectomy、动员和乳头肌部分切除已成为切除选择。

对于二尖瓣特别大的冗余患者，可以增加前叶折叠术以完全分离二尖瓣和流出道。 室间隔肌切除术的并发症包括可能的死亡、心律失常、感染、持续出血、室间隔穿孔/缺损和中风。

室间隔酒精消融

室间隔酒精消融由乌尔里希·西格沃特 (Ulrich Sigwart) 于 1994 年提出，是经皮技术，将酒精注射到左前降支的 1 个或多个间隔分支。 是导管技术，结果类似于手术室间隔肌切除术，但侵入性较小，不涉及全身麻醉和打开胸壁和心包。 在具有继发于高流出道梯度症状的特定人群，酒精间隔消融术可以减轻症状。 此外，老年人和有其他医疗问题者，手术切除会增加手术风险，可能会受益于侵入性较小的室间隔消融手术。

如果执行得当，室间隔酒精消融术会诱发可控心脏病发作，其中涉及左心室流出道的室间隔部分发生梗塞，并会收缩成疤痕。哪些人最适合手术切除术、室间隔酒精消融术或药物治疗，存在争议。

二尖瓣夹

自 2013 年以来，通过导管植入二尖瓣夹作为新策略，用于纠正严重梗阻性肥厚型心肌病患者二尖瓣运动。 该装置将二尖瓣小叶固定在一起，以改善心脏的血液流出。 二尖瓣夹尚未确定室间隔肌切除术或酒精室间隔消融术的长期可靠性，但肥厚型心肌病专家越来越多地提供二尖瓣夹作为侵入性较小的治疗选择。

植入式起搏器或除颤器

提倡在小部分患者使用起搏器，以引起左心室不同步收缩。 由于起搏器在左心室游离壁之前激活室间隔，因此左心室流出道的梯度可能降低。 与外科心肌切除术相比，此种治疗形式已证明对症状缓解作用较小，对左心室流出道梯度的降低作用也较小。 技术进步也导致双腔起搏器的发展，这种起搏器只在需要时打开（与提供持续刺激的常规起搏器不同）。 尽管双腔起搏器已显示可减少心室流出道梗阻，但实验性试验仅发现少数人的症状改善。 研究人员怀疑这些症状改善的报告是由于安慰剂效应。

该手术包括在锁骨下方的前外侧区域做一个切口。 然后插入两条引线； 一根进入右心房，另一根通过锁骨下静脉进入右心室心尖。 一旦就位，它们就被固定并连接到发电机上，发电机将保留在筋膜内，位于胸肌前面。 此过程的并发症包括感染、电线和需要更换的发电机故障。对于表现出一种或多种心源性猝死主要危险因素的肥厚型心肌病患者，可推荐植入式心律转复除颤器或联合起搏器一体机作为适当预防措施。

心脏移植

在对所有其他形式的治疗均无反应情况下选择心脏移植。也是终末期心力衰竭唯一可用的治疗方法。 然而，移植必须在肺血管高压、肾功能不全和血栓栓塞等症状出现之前进行才能成功。 研究表明移植后肥厚型心肌病患者的 7 年生存率为 94%。

中医辨证治疗

1. 心脉瘀阻证

    症状：表现为心悸、胸痛、胸闷等症状，痛有定处且夜间症状加重。

    治法：活血化瘀。

2. 气阴两虚证

    症状：心悸、胸闷、气短、口干、五心烦热等。

    治法：益气养阴。

3. 阳虚水泛证

    症状：畏寒肢冷、心悸气喘、下肢水肿等。

    治法：温阳利水。

4. 痰浊阻滞型

    症状：胸闷、痰多等。

    治法：宽胸化痰。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

总体而言，肥厚型心肌病年死亡率约为 1%。与重要症状和过早死亡有关，但更常见的是没有或相对较轻的残疾和正常预期寿命。

儿 童

尽管肥厚性心肌病可能出现在生命早期并且很可能是先天性的，但它是儿科心脏病学中最不常见的心脏畸形之一，主要是因为症状的表现通常不存在、不完整或延迟到成年期 . 目前关于肥厚型心肌病的大部分信息都来自对成年人群的研究，而这些观察结果对儿科人群的影响通常是不确定的。 尽管如此，最近儿科心脏病学研究表明，肥厚型心肌病占儿童心肌病的 42%，儿童年发病率为 0.47/100,000。 此外，在无症状病例中，猝死认为是特定儿科人群最担心的与该疾病相关的并发症之一。 因此，推荐的做法是在整个童年时期对受影响个体的孩子进行筛查，以在早期发现心脏异常，以期预防该疾病的进一步并发症。

通常，儿童肥厚型心肌病的诊断是在对受累个体的儿童进行杂音、充血性心力衰竭、身体衰竭和基因检测的评估过程中做出的。具体而言，超声心动图已用作几乎所有儿童的权威无创诊断工具。超声评估心室大小、壁厚、收缩和舒张功能以及流出道阻塞。 因此，已选为检测肥厚型心肌病心肌壁过度增厚的理想方法。

对于患有肥厚型心肌病的儿童，治疗策略旨在减轻疾病症状并降低猝死的风险。 由于疾病的异质性，治疗通常根据个人需要进行修改。 β受体阻滞剂改善左心室充盈和松弛，从而改善症状。 在一些儿童中，β受体阻滞剂（例如普萘洛尔）证明可有效降低猝死风险。 此外，钙通道阻滞剂（维拉帕米）和抗心律失常药物可用作有症状儿童 β 受体阻滞剂的辅助治疗。 尽管如此，还需要进一步测试以确定最终益处。