心 肌 炎

赵砚峰 2023/1/15 写于滁州

概 述

心肌炎，也称为炎症性心肌病，是由于心肌炎症引起的获得性心肌病。症状可能包括气短、胸痛、运动能力下降和心律不齐。 持续时间可能从数小时到数月不等。并发症可能包括扩张型心肌病或心脏骤停引起的心力衰竭。心肌炎最常见的原因是病毒感染。其他原因包括细菌感染、某些药物、毒素和自身免疫性疾病。心虽然所有年龄段的人都受到影响，但年轻人最常受到影响。男性比女性更常见。大多数病例是轻型。2015 年，包括心肌炎在内的心肌病导致 354,000 人死亡，高于1990 年的 294,000 人。对该病的最初描述是从 1800 年代中期开始。

症状和体征

与心肌炎相关的体征和症状多种多样，或者与心肌的实际炎症有关，或者与炎症继发的心肌无力和功能障碍有关。 虽然心肌炎可能会在数小时到数月的时间内发生，但患者通常会出现类似于心力衰竭的体征和症状，包括以下内容：1. 胸通，常描述为锐痛或刺痛；2. 气促，躺或俯卧时加重；3. 心悸，自我感觉心脏跳动有力；4. 头晕或昏厥，反映流向大脑的血流量不足；5. 发热，尤其是感染时，例如来自细小病毒 B19；6. 心音沉闷，发炎时尤其是心包炎时心音减弱；7. 心律异常，使用心电图确定；8. 心脏细胞损害，影像学表现、肌钙蛋白升高和组织组织活检炎症。

由于心肌炎通常是由病毒性疾病引起，许多患者会出现与近期病毒感染一致的症状，包括发烧、皮疹、食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、关节痛和容易疲倦。此外，心肌炎通常与心包炎有关，许多心肌炎患者同时出现提示心肌炎和心包炎的体征和症状。

儿童主要表现出与病毒感染相关的上述症状。由于它们与许多其他疾病重叠，这可能使得在年轻患者中诊断心肌炎更具挑战性。疾病的后期可能涉及呼吸系统并导致增加工作量呼吸。这些常常被误认为是哮喘。根据出现症状的严重程度以及症状发展和持续的时间过程，可以将心肌炎区分为暴发性或急性。这种分类有助于预测心肌炎的治疗、结果和并发症。暴发性心肌炎被定义为与休息时心力衰竭的体征和症状相关的突然和严重的心肌炎。更具体地说，暴发性心肌炎的特征是严重心力衰竭症状的明显、快速发作，例如呼吸急促和胸痛，在数小时到数天的过程中发展。此外，治疗需要使用药物或机械装置来改善心脏功能。与暴发性心肌炎相比，急性非暴发性心肌炎的发病不太明显，并且会在数天至数月内发展。虽然急性心肌炎的症状与暴发性心肌炎的症状重叠，但它们通常不会在休息时发生，并且治疗不需要使用机械循环支持。

原 因

虽然已知心肌炎的许多原因，但在许多情况下无法确定病原体。 在欧洲和北美，病毒是常见的罪魁祸首。然而，在世界范围内，最常见的原因是恰加斯病 Chagas disease，是中美洲和南美洲流行的由原生动物克氏锥虫 Trypanosoma cruzi 感染引起的疾病。总体而言，心肌炎可由感染引起， 免疫条件、毒素、药物反应和对心脏的身体损伤。这些不同的病因在下面详述。

感 染

心肌炎最常见的原因是传染性微生物。 病毒感染是发达国家最常见的原因，多数病例由单链 RNA 遗传信息的病毒感染引起，例如柯萨奇病毒（尤其是柯萨奇 B3 和 B5）。全球范围内，南美锥虫病是心肌炎的主要原因， 由原生动物克氏锥虫感染引起。 细菌也可导致心肌炎，尽管在心脏功能正常且没有预先存在免疫缺陷的患者中很少见。下面列出了最相关的传染性微生物。1. 病毒：腺病毒、细小病毒 B19、柯萨奇病毒、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒、丙型肝炎病毒和严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（SARSCoV-2，导致 COVID-19）；2. 原生动物：克氏锥虫和刚地弓形虫（分别引起南美锥虫病和弓形虫病）；3. 细菌：布鲁氏菌、白喉棒杆菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血杆菌、放线菌、惠氏嗜血杆菌、霍乱弧菌、伯氏疏螺旋体、钩端螺旋体、立克次体、肺炎支原体；4. 真菌：曲霉；5. 寄生虫：蛔虫、细粒棘球绦虫、Paragonimus westtermani、血吸虫、猪带绦虫、旋毛虫、内脏游走幼虫、Wuchereria bancrofti。

免疫条件

1. 过敏反应（例如，对乙酰唑胺或阿米替林）；2. 川崎病；3. 自身免疫（硬皮病、狼疮、结节病和全身性血管炎）；4. 中毒性休克综合征。

药物反应和毒素

1. 蒽环类和其他形式的化疗；2. 包括氯氮平在内的抗精神病药；3. 酒精；4. 兴奋剂，如甲氧麻黄酮和可卡因；5. 砷；6. 一氧化碳；7. 蛇毒；8. 重金属（铜或铁）。

疫苗接种

1. 心肌炎和心包炎可能是某些疫苗（如天花疫苗）的罕见副作用。2. 一些基于 COVID-19 mRNA 的疫苗（尤其是 elasomeran）可引起心肌炎和心包炎，尤其是在反复给药的年轻男性。在 16 至 17 岁的青少年男性中，心肌炎的粗略报告率为每百万剂 BNT162b2 疫苗 105.9 例。 根据一项对小鼠研究，导致这种罕见副作用的可能原因可能是意外静脉注射，作者建议在肌肉注射中使用（初始）抽吸以尽量减少这种风险。

物理损伤

1. 电击；2. 高热和辐射。

诊 断

心肌炎指导致心脏炎症和损伤的潜在过程。不指由于某些其他损伤导致的心脏炎症。许多继发性原因，例如心脏病发作，可导致心肌炎症，因此不能仅通过心肌炎症的证据来诊断心肌炎。根据心电图结果、升高的 C 反应蛋白 (CRP) 和/或红细胞沉降率 (ESR) 以及针对已知会影响心肌的病毒的 IgM（血清学）升高，可以怀疑心肌炎症。心肌损伤标志物（肌钙蛋白或肌酸激酶心脏同工酶）升高。心肌炎最常见的心电图表现是弥漫性 T 波倒置；可能存在鞍形 ST 段抬高（这些也见于心包炎）。

金标准是心肌活检，通常在血管造影时进行。取小块心内膜和心肌组织样本检查。心肌炎的病因只能通过活检确定。对心内膜心肌活检样本进行组织病理学评估（显微镜下观察组织）：心肌间质可能显示大量水肿和炎症浸润，富含淋巴细胞和巨噬细胞。心肌细胞局灶性破坏解释心肌泵衰竭。 此外，可用免疫组织化学评估样品以确定哪些类型的免疫细胞参与反应以及如何分布。此外，可进行 PCR 和/或 RT-PCR 鉴定特定病毒。最后，可行进一步诊断方法，如 microRNA 测定和基因表达谱。心脏磁共振成像（cMRI 或 CMR）已证明在通过可视化心肌炎症标志物诊断心肌炎方面非常有用。通过 CMR 诊断心肌炎的共识标准于 2009 年发表。

西式治疗

虽然心肌炎有许多病因和一系列不同体征和症状，但可治疗的病因很少，因此主要关注症状管理。 在活检证实的心肌炎病例中，致病细胞类型可能表明潜在有益治疗。 这些治疗通常由皮质类固醇或在某些自身免疫和全身性疾病中具有已知益处的药物组成。 多数情况下，主要疗法用于支持患者，且取决于症状的严重程度和心肌炎发展的时间过程。 支持疗法可分为两大类，药物和机械支持，尚未证明补充疗法有益。

药 物

用于支持患者的特定药物与症状或体征的原因直接相关。正如心肌炎的症状反映充血性心力衰竭的症状一样，治疗也是如此。此外，使用治疗的顺序取决于心功能不全的程度，患者血压和呼吸的稳定在出现时是最优先考虑。可能涉及使用正性肌力药或使心脏以更大力量收缩的药物，以及抗心律失常药物，如腺苷或卡维地洛。对于心脏功能稳定且足够的患者，进一步的治疗基于心力衰竭指南。ACE 抑制剂对心脏有保护作用，因此它们通常用于有症状的心肌炎患者。同时，β 受体阻滞剂用于能够耐受较慢心率的患者。使用速尿等利尿剂可缓解休息时气短和肿胀，加用醛固酮受体阻滞剂（利尿剂）可增强利尿作用，同时防止钾过多流失。在休息时出现症状的患者，可以添加其他药物，例如地高辛。

机械支持

机械支持用于心肌炎的情况，在这种情况下，单靠药物不能导致足够的心功能，身体需要额外的支持实现器官灌注。需要机械循环支持的心肌炎病例定义为暴发性心肌炎。需要心脏功能额外支持者可受益于使用主动脉内球囊泵等心室辅助设备。体外膜肺氧合（ECMO）在心肌炎严重程度足以引起心脏骤停的患者，如果需要，则可充分泵出血液并提供氧气。心室辅助装置和 ECMO 都可以作为桥梁治疗，直到心脏移植候选者。心脏移植只适用于对上述常规医学疗法无效者。

中医辨证治疗

1.热毒侵心证

    症状：发热微恶寒，头身疼痛，鼻塞流涕，咽痛口渴，口干口苦，小便黄赤，心悸气短，胸闷或隐痛，舌红苔薄黄，脉浮数或结代。

    治法：清热解毒，宁心安神。

2.湿毒犯心证

    症状：发热，微恶寒，恶心欲呕，腹胀腹痛，大便稀溏，困倦乏力，口渴，心悸， 胸闷或隐痛，舌红苔黄腻，脉濡数或促、结、代。

    治法：解毒化湿，宁心安神。

3.心阴虚损证

    症状：心悸胸闷，口干心烦，失眠多梦，或有低热盗汗，手足心热，舌红，无苔或少苔，脉细数或促、结、代。

    治法：滋阴清热，养心安神。

4.气阴两虚证

    症状：心悸怔忡，胸闷或痛，气短乏力，失眠多梦，自汗盗汗，舌质红，苔薄或少苔，脉细数无力或促、结、代。

    治法：益气养阴，宁心安神。

5.阴阳两虚证

    症状：心悸气短，胸闷或痛，面色晦暗，口唇发绀，肢冷畏寒，甚则喘促不能平卧，咳嗽，吐痰涎，夜难人寐，浮肿，大便稀溏，舌淡红，苔白，脉沉细无力或促、 结、代。

    治法：益气温阳，滋阴通脉。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

与心肌炎相关的预后根据症状发展的严重程度和时间进程分层。除症状严重程度外，还有几个心脏功能指标可用于预测患者预后，其中许多是心血管功能障碍患者标准评估的一部分。

心电图是在疑似心脏病（如心肌炎）病例中最常用的筛查工具之一。与较差结果相关的发现是非特异性，包括 QRS 波群和 QT 间期增宽、部分或完全心房传导阻滞和恶性室性心律失常，如持续性室性心动过速或心室颤动。然而，早期复极模式通常与更好的心血管预后相关。

在急性心肌炎情况下，心脏磁共振成像可以揭示几个预后指标，这些指标与心电图相似，是非特异性的，反映较差的心脏生理。心脏 MRI 晚期钆增强显示由于细胞坏死或水肿导致细胞外体积扰动，且与全因死亡率、心血管死亡率和主要心血管不良事件的增加显着相关。任何晚期钆增强的相关性最强，但对于前外侧特异性增强的结果仍然如此。在左心室射血分数<50%、死亡率增加和主要不良心血管事件增加之间发现类似的关系。

据报道，心肌炎是婴儿、青少年和年轻人心源性猝死 (SCD) 的主要原因，但根据 SCD 定义和分类的差异，报告的年轻人之间的发病率差异很大（1% 至 14%）/死后心肌炎的定义以及研究人群的不均匀性。还必须区分关于一般心肌炎和暴发性心肌炎的研究。