心 包 积 液

赵砚峰 2023/1/17 写于滁州

概 述

心包积液是心包腔内液体异常积聚。 心包是围绕心脏的两层膜：外部为纤维结缔膜和内部浆膜。 两层膜围成心包腔（潜在腔）。该心包腔含有少量心包液。 液体通常为 15~50 mL。心包，特别是心包液提供润滑，维持心脏在胸腔内的解剖位置，同时也是保护心脏免受邻近组织和器官感染和炎症的屏障。

根据定义，心包积液发生在腔内液体超过正常限度。如果足够大，会压迫心脏，导致心脏压塞和阻塞性休克。出现的症状是呼吸急促、胸部压迫感/疼痛和不适。 心包积液的重要病因是炎症和感染（心包炎）、肿瘤、外伤和代谢。 超声心动图、CT 和 MRI 是最常见的诊断方法，也经常行胸部 X 光检查和心电图检查。 心包穿刺可以是诊断性，也可以是治疗性。

症状和体征

心包积液的表现因人而异，具体取决于积液量、严重程度和原因。 有些患者没有症状，积液可能是检查时偶然发现。其他胸腔积液较多的患者可能出现胸部压迫感或疼痛、呼吸困难、气短和不适。 心脏压塞是危及生命的并发症，可能会出现呼吸困难、低血压、虚弱、烦躁、呼吸急促、平躺时不适、头晕、晕厥甚至意识丧失。可导致休克，称为阻塞性休克，可导致器官损伤。

由于扩大的心包积液压迫附近结构，也可能出现非心脏症状。 恶心和腹部胀满、吞咽困难和打嗝，分别是由于胃、食道和膈神经受压所致。

原 因

导致心包损伤或炎症和/或抑制液体从心包腔淋巴引流过程都会导致液体积聚。心包积液可见于所有人群，主要病因随时间变化，取决于相关人群的年龄、地点和合并症。心包积液的主要原因是炎症、感染、肿瘤和外伤。 这些原因可分为不同的类别，简单方法是分为炎症性和非炎症性。

炎 性

1. 感染: a. 病毒：柯萨奇 A 型和 B 型病毒、HIV（见于 5-43% 的 HIV 患者）， 肝炎病毒、细小病毒 B19；b. 细菌：分枝杆菌（结核病）、革兰氏阳性球菌（链球菌、葡萄球菌）、支原体、奈瑟氏球菌（脑膜炎、淋病）、伯氏柯克斯体。 结核病是发展中国家心包积液的主要原因，死亡率在 17 到 40% 之间。c. 真菌：组织胞浆菌、念珠菌；d. 原生动物：棘球蚴、旋毛虫、弓形虫。2. 心脏损伤综合症：心脏手术]（心包切开术后综合症）、心肌梗死后（德雷斯勒综合征 Dressler's syndrome）、药物洗脱支架等冠状动脉介入治疗。 心脏手术后心包积液占儿科总积液的 54%。3. 心脏炎症：特发性心包炎是美国最常见的心包积液炎症原因。

4. 自身免疫：狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、硬皮病、德雷斯勒综合征 (Dressler's syndrome)、结节病。5. 药物过敏/副作用：化疗药物（多柔比星和环磷酰胺）、米诺地尔。6. 其他：肾功能衰竭、尿毒症。

非炎性

1. 肿瘤性：心包积液可能是潜在恶性肿瘤的主要表现。a. 原发性肿瘤：最常见的原发性心包肿瘤是间皮瘤。间皮瘤患者的 CT 扫描可遇到各种影像学表现，例如实性和囊性成分。 其他不太常见的原发性肿瘤是肉瘤、淋巴瘤和原始神经外胚层肿瘤。b. 继发性恶性肿瘤：已扩散到心包的肿瘤，例如乳腺癌和肺癌。 PET 扫描显示的心包不规则增厚和/或结节、局灶性或弥漫性 FDG 摄取以及邻近肿瘤缺乏保留的脂肪平面强烈提示恶性肿瘤从身体其他部位扩散。2. 代谢：甲状腺功能减退症（粘液性水肿昏迷），严重的蛋白质缺乏。3. 外伤：穿透性或钝性胸部外伤，主动脉夹层。4. 淋巴引流减少：充血性心力衰竭、肾病综合征。

病理生理学

特定时间，心包囊储存多少液体取决于产生和重吸收之间的平衡。 研究表明，积聚在心包囊中的大部分液体来自心外膜毛细血管血浆过滤，少量来自心肌，排出的液体主要通过壁层毛细淋巴管排出。 心包积液通常是由于这两个过程之间的平衡被破坏或结构异常导致过量液体进入心包腔。由于心包腔内的解剖空间有限且心包弹性有限，超过正常量的液体积聚会导致心包内压力升高，从而对心脏功能产生负面影响。

压力足以对心脏功能产生不利影响的心包积液称为心包填塞。心包积液在急性情况下可引起心包填塞，液体少至 150 毫升。 然而，在慢性环境，积液导致心包填塞之前，液体可以积聚高达 2 升。 背后的原因是心包弹性。 当液体快速充满心包腔时，心包不能快速伸展，慢性积液者，液体逐渐收集为心包提供足够的时间适应和伸展增加的液体水平。

诊 断

心包积液患者体格检查可能无异常，常表现为心动过速、心音遥远和呼吸急促。 心包积液特有的体检结果是左侧肩胛骨下角的叩诊、支气管呼吸音和自鸣音迟钝。 此种现象被为埃瓦特征 (Ewart's sign)，是由于左肺底部受压所致。

担心心包填塞的患者可能会出现生命体征异常和典型的贝克三联征 (Beck's triad)，包括低血压、颈静脉怒张和心音遥远。 尽管这些是经典发现； 这 3 者同时发生在少数患者身。出现心包填塞的患者也可出现奇脉。 奇脉是吸气时收缩压下降 10 mmHg 或更多。 心包填塞者，心包内的压力明显更高，因此降低心室的顺应性（扩张/适应体积变化的能力）。 吸气时，右心室充盈增加，导致室间隔向左心室膨出，从而导致左心室充盈减少，每搏输出量减少，收缩压降低。

胸片：非特异性，可能无助于识别心包积液，非常大的慢性积液在 X 片上可表现为“水瓶征”，当心包轮廓扩大并呈现烧瓶或水瓶的形状。胸片也有助于排除气胸、肺炎和食管破裂。

心电图：可能出现窦性心动过速、低电压 QRS 及交替电压。由于心脏周围积液，心脏离胸导联更远，导致 QRS 低电压。 由于心脏在液体中摆动，电交替表示每次搏动时 QRS 振幅上下变化。此 3 个发现一起应该引起对即将发生的血液动力学怀疑 与心脏压塞相关的不稳定。

超声心动图：当怀疑心包积液时，超声心动图通常可以确诊并评估血液动力学不稳定的大小、位置和体征。经胸超声心动图通常足以评估心包积液，还有助于区分心包积液与胸腔积液和心肌梗塞。多数心包积液表现为内脏膜和壁膜之间的无回声区。复杂或恶性积液在外观上更加特异，超声图可有变化。还可以根据大小区分心包积液。 虽然很难定义大小分类，最常见的分类如下：小 <10，中等 10~20，大 >20。担心血液动力学受损、快速发展的积液或近期心脏手术者，迫切需要超声心动图评估。

心脏 CT 和 MRI 扫描：CT 横断面成像可以帮助定位和量化积液，特别是在局限性积液。CT 成像还有助于评估心包病理（心包增厚、缩窄性心包炎、恶性肿瘤相关性心包炎）。心脏 MRI 仅用于超声心动图检查结果不佳的患者和评估心包炎症，尤其是治疗后炎症持续存在者。CT 和 MRI 成像也可用于对患者持续随访。

心包穿刺术：是使用注射器和导管从心包腔抽吸液体的手术。 该程序可用于分析液体，更重要的是还可以缓解症状，尤其是在血液动力学受损者。心包穿刺术通常由超声心动图引导，以确定积液的确切位置和穿刺部位的最佳位置，以尽量减少并发症的风险。手术后，分析抽吸液的总体外观（颜色、稠度、血性）、细胞计数以及葡萄糖、蛋白质和其他细胞成分（例如乳酸脱氢酶）的浓度。如果高度怀疑感染，也可以将液体送去进行革兰氏染色、抗酸染色或培养。还可以评估积液中是否存在恶性细胞。

积液分析可能的结果：1. 渗出性积液：由于非炎症原因（充血性心力衰竭、粘液水肿、肾病综合征）；2. 渗出性积液：炎症或其他原因（结核、脓胸扩散、转移）；3. 出血性渗出液：血液浓度高（外伤、动脉瘤破裂、恶性渗出液）。

西式治疗

治疗取决于根本原因和心脏损伤的严重程度。例如，自身免疫性病因引起的心包积液可能会受益于抗炎药物。 病毒感染引起的心包积液通常在几周内自行消退，无需治疗。没有症状的少量心包积液不需要治疗，可以通过连续超声观察。如果积液损害心脏功能并引起心包填塞，则需要引流。如上所述，可以通过细针心包穿刺或外科手术引流积液。所使用的干预措施取决于心包积液的原因和患者的临床状况。

心包穿刺是不稳定患者的治疗选择：可以在床边及时进行。引流管通常留在原位 24 小时或更长时间，以评估液体再积聚以及持续引流。心脏压塞患者也接受静脉输液和/或血管加压药，以增加全身血压和心输出量。

局部或恶性积液者，可能需要手术引流。 通常是通过切开心包并创建心包窗口完成。该窗口为液体直接排入胸腔提供路径，从而防止未来发生心包填塞。 局部积液者，心包穿刺可能难以安全进入，因此首选外科手术。 恶性积液者，液体积聚复发的可能性很高是外科手术的主要原因。由于存在感染风险，心包穿刺不是慢性治疗的首选。

中医辨证治疗

1. 阳气亏虚，水饮内停证

    症状：心悸气短、形寒肢冷、胸闷憋痛、下肢浮肿等。

    治疗原则：温补心阳、化气行水。

2. 气滞血瘀，水停胸胁证

    症状：胸痛如刺、痛有定处、胸闷憋气、口唇紫暗等。

    治疗原则：活血化瘀、行气利水。

3. 阴虚内热，水饮内停证

    症状：午后潮热、心烦失眠、口干咽燥、心悸盗汗等。

    治疗原则：滋阴清热、利水通络。

4. 痰浊阻滞证

    症状：胸闷、胸痛、气短、咳嗽痰多。

    治疗原则：化痰利水。

5. 血瘀阻滞证

    症状：胸痛如针刺、痛有定处、唇甲紫暗、舌质紫黯或有瘀斑。

    治疗原则：活血化瘀、行气止痛。

6. 湿热蕴结证

    症状：胸胁胀满疼痛、口苦、恶心、发热、小便黄少。

    治疗原则：清热利湿、疏肝理气。

7. 气阴两虚证

    症状：气短、心悸、盗汗、舌红少苔。

    治疗原则：益气养阴。

8. 邪犯胸肺证

    症状：胸胁疼痛、咳唾引痛、呼吸困难、咳逆气喘等。

    治疗原则：逐水祛饮。

9. 络气不和证

    症状：胸胁疼痛、痛如针刺、胸闷不舒、呼吸不畅等。

    治疗原则：理气和络。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。