心  包  炎

赵砚峰 2023/1/17 写于滁州

概 述

心包炎是心包的炎症，心包是围绕心脏的纤维囊。症状通常包括突然发作剧烈胸痛，也可能在肩部、颈部或背部感觉到。坐起来时疼痛通常不那么严重，躺下或深呼吸时疼痛更严重。心包炎的其他症状可能包括发热、虚弱、心悸和呼吸急促。症状发作有时可能是渐进性，而不是突然。

心包炎的原因通常仍然未知，据信最常见的是病毒感染。其他原因包括细菌感染，例如肺结核、尿毒症心包炎、心脏病发作、肿瘤、自身免疫性疾病和胸部创伤。诊断基于胸痛、心包摩擦、特定心电图 (ECG) 变化和心脏周围液体存在。心脏病发作可能会产生与心包炎相似的症状。

症状和体征

胸骨下或左胸前区胸膜炎性胸痛伴斜方肌嵴（背部肩胛骨底部）放射是心包炎的特征性疼痛。坐起或前倾时疼痛通常减轻，躺下（卧位和仰卧位）或吸气（吸气）时疼痛加重。疼痛可能类似于心绞痛，但不同之处在于心包炎疼痛随身体位置变化，心脏病发作的疼痛通常恒定且像压力。 心包炎其他症状可能包括干咳、发热、疲劳和焦虑。

由于其与心肌梗塞（心脏病发作）疼痛相似，心包炎可误为心脏病发作。急性心肌梗塞也可引起心包炎，但表现的症状通常差异很大，足以保证诊断。 

体 检

心包炎的典型体征是用听诊器在心血管检查中听到摩擦音，通常在胸骨左下缘。 心力衰竭的可能性以心包填塞的形式引起奇脉，以及贝克三联征 (Beck's triad)：低血压（由于心输出量减少）、心音遥远（低沉）和颈静脉怒张。

并发症

心包炎可发展为心包积液并最终发展为心包填塞。这可以在出现典型心包炎症状但随后表现出缓解迹象的人中看到，并出现心脏压塞的迹象，包括警觉性和嗜睡、矛盾脉（收缩压降低至少 10 mmHg）吸气时）、低血压（由于心脏指数降低）、（右侧心力衰竭和液体超负荷引起的颈静脉扩张）、听诊时心音遥远，以及由于收缩导致的心导管术中所有舒张压的平衡心包被液体挤压。

在这种心脏压塞的情况下，心电图 或 Holter 监护仪将显示电交替信号，指示充满液体的心包中的心脏颤动，毛细血管再充盈可能会减少，以及由于身体器官灌注不足导致的严重血管塌陷和精神状态改变心脏不能有效地泵出血液。

经胸超声心动图可证实心包填塞的诊断，应显示大量心包积液和右心室和右心房舒张期塌陷。胸部 X 光片通常显示扩大的心脏轮廓（“水瓶”外观）和清晰的肺部。通常不会出现肺充血，因为舒张压的平衡将肺毛细血管楔压限制在心包内压（以及所有其他舒张压）。

原 因

感染

心包炎可能由病毒、细菌或真菌感染引起。在发达国家，病毒被认为是造成约 85% 病例的原因。 在发展中国家，结核病是常见原因，但在发达国家很少见。 病毒原因包括柯萨奇病毒、疱疹病毒、腮腺炎病毒和 HIV 等。肺炎球菌或结核性心包炎是最常见的细菌形式。 厌氧菌也可能是一种罕见的原因。 真菌性心包炎通常是由于组织胞浆菌病或免疫功能低下的宿主曲霉、念珠菌和球孢子菌引起的。全世界最常见的心包炎病因是结核感染性心包炎。

其 他

1. 特发性：常规检测后未发现可识别原因。2. 自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、IgG4 相关疾病。3. 心肌梗塞：a. 德莱斯特综合征 (Dressler's syndrome)；b. 围心肌梗塞心包炎。4. 心脏创伤。5. 尿毒症（尿毒症心包炎）。6. 肿瘤。7. 一些药物的副作用，例如 异烟肼、环孢素、肼屈嗪、华法林和肝素。8. 辐射诱发。9. 主动脉夹层。10. 心包切开术后综合征，如 CABG 手术后。11. 疫苗，例如天花和 Covid-19 疫苗，在罕见但有记录的情况下。

诊 断

实验室检查

尿毒症心包炎者，实验室值可显示尿素 (BUN) 升高或血肌酐升高。然而，一般来说，实验室值正常，如果同时发生心肌梗塞（心脏病发作）或心脏承受巨大压力，实验室值可能会显示心脏标志物增加，如肌钙蛋白 (I, T)、CK-MB、肌红蛋白和 LDH1（乳糖酶脱氢酶同种型 1）。

首选的初始诊断测试是心电图，可显示 12 导联心电图，除 aVR 和 V1 和 PR 段可能压低之外，所有导联都存在弥漫性、非特异性、凹形（“马鞍形”）、ST 段抬高在除 aVR 以外的任何导联中；如果存在亚症状水平的心包积液，也可以看到窦性心动过速和低电压 QRS 波群。 PR 抑制通常在该过程早期出现，因为薄心房比心室更容易受到心包炎症过程的影响。

自 19 世纪中叶以来，在发现心包粘连后，对心包炎进行回顾性诊断。临床诊断出心包炎，根本原因往往未知；可能仅 16-22% 的急性心包炎患者被发现。

影 像

在 MRI T2 加权自旋回波图像，发炎的心包显示高信号强度。 晚期钆造影剂将显示发炎的心包吸收造影剂。 正常心包不会显示任何对比增强。

分 类

心包炎可根据积聚在心脏周围的液体的成分进行分类。心包炎的类型包括：1. 浆液性；2. 化脓性；3. 纤维蛋白性；4. 干酪性；5. 出血性。

急性与慢性

根据出现的时间和持续时间，心包炎分为“急性”和“慢性”两种形式。 急性心包炎比慢性心包炎更常见，可能是感染、免疫疾病的并发症，甚至是心脏病（心肌梗塞）的结果，如德莱斯特综合征。 然而，慢性心包炎不太常见，其中一种形式是缩窄性心包炎。 急性与慢性的临床分类：急性（<6 周）、亚急性（6 周至 6 个月）和慢性（>6 个月）。

西式治疗

病毒性或特发性心包炎的治疗是使用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs，如布洛芬）。秋水仙碱可以添加到上述药物中，可降低心包炎进一步发作的风险。

严重的情况可能需要以下一项或多项：1. 用于治疗结核病或其他细菌原因的抗生素；2. 类固醇用于急性心包炎，但不受欢迎，因为它们会增加复发性心包炎的机会；3. 心包穿刺术治疗导致心包填塞的大量心包积液。

对秋水仙碱和抗炎类固醇耐药的复发性心包炎可能受益于许多影响白细胞介素 1 作用的药物； 它们不能以片剂形式服用。 这些是 anakinra、canakinumab 和 rilonacept。 Rilonacept 已被特别批准为用于这种情况的孤儿药。硫唑嘌呤也已使用。

手术切除心包，即心包切除术，可用于严重病例以及心包炎引起收缩、损害心脏功能的情况。 如果心包炎是外伤结果，老年患者，且如果手术完成不完整，则效果较差。 死亡风险在 5% 到 10%。

中医辨证治疗

1.风热袭表 内舍心包证

    症状：发热恶寒，口渴咽干，烦躁汗出，咳嗽，心悸气短，胸闷胸痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数或结代。

    治法：疏风清热，宣肺开胸。

2.痨虫疰[zhù]心 阴虚内热证

    症状：午后发热，两颧潮红，五心烦热，自汗或盗汗，心悸气短，咳嗽，痰中带血，舌红少津，脉细数或促、结、代。

    治法：养阴清热，补虚杀虫。

3.热毒侵袭 壅结心包证

    症状：发热面赤，咳嗽气急，烦躁不安，胸闷胸痛，心悸，舌红苔黄，脉数有力。

    治法：清热解毒，活血止痛。

4.湿热浸淫 痹阻心脉证

    症状：发热气急，口干口苦，烦闷不安，关节红肿热痛，心悸胸痛，小便黄赤，舌红，苔黄浊或腻，脉滑数。

    治法：清热利湿，宣痹复脉。

5.肾阳虚衰 水毒上犯证

    症状：气喘胸痛，精神萎靡，面色无华，腰酸腿软，畏寒肢冷，下肢水肿，口有尿味，少尿或无尿，舌质淡胖，有齿痕，苔薄白，脉沉弱。

    治法：温补肾阳，利水排毒。

6.湿浊内聚 饮停心包证

    症状：饮停心包，胸闷胸痛，痰多喘息，不能平卧，头昏心悸，肢体浮肿，小便短少，苔白腻，脉滑数或濡数。

    治法：利湿蠲[juān]饮，开胸通阳。

7.气滞血瘀 痹阻心络证

    症状：饮停心包，胸部刺痛，痛有定处，心悸气喘，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉沉涩或结代。

    治法：活血化瘀，行气止痛。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。