动 脉 栓 塞

赵砚峰 2023/1/22 写于石家庄

概 述

动脉栓塞是由于栓子粘附在动脉壁阻塞血液流动而导致流向器官或身体部位的血流中断，栓子的主要类型是血凝块（血栓栓塞）。 有时，肺栓塞也归类为动脉栓塞，因为凝块沿肺动脉将脱氧血液带离心脏。 然而，肺栓塞通常归类为静脉栓塞，因为栓子在静脉形成。 动脉栓塞是梗塞的主要原因（也可能由例如动脉受压、破裂或病理性血管收缩引起）。

症状和体征

根据栓子大小和阻塞血流的程度，症状可能快速或缓慢开始。 器官栓塞的症状因所累及的器官而异，通常包括：1. 相关身体部位疼痛；2. 器官功能下降。后期症状与受累组织梗塞密切相关。 可导致器官功能永久性下降。

心肌梗塞的症状主要包括胸痛、呼吸困难、出汗（出汗过多）、虚弱、头晕、恶心、呕吐和心悸。肢体梗塞的症状包括寒冷、阻塞部位以外的脉搏减少或没有脉搏、疼痛、肌肉痉挛、麻木和刺痛、苍白和肌肉无力，可能达到受影响肢体的瘫痪程度。动脉栓塞常发生在腿部和足部。 有些可能发生在脑导致中风，或发生在心脏导致心脏病发作。 不太常见的部位包括肾、肠和眼。

危险因素

血栓栓塞（动脉栓塞的主要原因）的危险因素包括血流障碍（如心房颤动和二尖瓣狭窄）、动脉壁损伤或高凝状态（如血小板计数增加）。 二尖瓣狭窄形成栓子的风险很高，栓子可能会传播到脑并导致中风。 心内膜炎由于上述因素混合而增加血栓栓塞的风险。主动脉和其他大血管中的动脉粥样硬化是血栓栓塞和胆固醇栓塞的常见危险因素。 腿和脚是这些类型的主要影响部位。 因此，动脉粥样硬化的危险因素也是动脉栓塞的危险因素：1. 高龄；2. 吸烟；3. 高血压；4. 肥胖；5. 高脂血症，例如 高胆固醇血症、高甘油三酯血症、脂蛋白 (a) 或载脂蛋白 B 升高或 HDL 胆固醇水平降低）；6. 糖尿病；7. 久坐不动的生活方式；8. 压力。动脉栓塞的其他重要危险因素包括：1. 近期手术（血栓栓塞和空气栓塞）；2. 既往中风或心血管疾病；3. 长期静脉治疗史（空气栓塞）；4. 骨折（脂肪栓塞）。心脏间隔缺损使得反常栓塞成为可能，静脉凝块进入心脏右侧并通过房间隔或室间隔孔进入左侧，凝块可移动到动脉并导致动脉栓塞。

病理生理学

动脉栓塞是由于 1 个或多个栓子卡在动脉并阻塞血流导致缺血，可导致组织死亡（坏死）。 患有动脉血栓形成或栓塞者经常发生侧支循环以补偿动脉流量损失。 然而，充分侧支循环需要时间，使得受影响区域比栓塞更容易受到突然阻塞的影响。 动脉粥样硬化逐渐闭塞。动脉栓塞可由多种成分组成，包括：1. 血栓栓塞：血栓或血凝块栓塞。2. 胆固醇栓塞：通常来自血管内的动脉粥样硬化斑块。3. 脂肪栓塞：骨折或脂肪滴栓塞。4. 空气栓塞：气泡栓塞。5. 脓毒性栓塞：脓液含有细菌的栓塞。6. 恶性肿瘤栓塞。7. 羊水栓塞几乎只影响静脉侧。

诊 断

除评估上述症状外，医疗保健提供者可能发现手臂或腿部血压降低或没有血压。 确定血栓形成或栓塞的根本原因并确认阻塞存在的检测包括：1. 多普勒超声，尤其是双功能超声。它还可能涉及大脑动脉的经颅多普勒检查；2. 超声心动图，有时涉及更专业的技术，如经食道超声心动图 (TEE) 或心肌造影超声心动图 (MCE) 来诊断心肌梗塞；3. 受影响的四肢或器官的动脉造影 数字减影血管造影对于必须将不透射线造影剂的施用保持在最低限度的个体很有用。4. 磁共振成像 (MRI)；5. 用于测量血液中升高的酶的血液检测，包括心脏特异性肌钙蛋白 T 和/或肌钙蛋白 I、肌红蛋白和肌酸激酶同工酶。这些表明导致心肌梗塞的心脏栓塞。在其他部位栓塞时，血液中的肌红蛋白和肌酸激酶也会升高。；6. 可以进行血培养以确定导致任何致病感染的生物体；7. 用于检测心肌梗塞的心电图 ；8. 使用直接插入动脉的柔性光纤导管进行血管镜检查。

预 防

动脉粥样硬化是动脉栓塞的主要危险因素，可通过例如预防动脉粥样硬化预防。 通过节食、体育锻炼和戒烟。如果发生血栓栓塞的风险很高，可预防性服用华法林或香豆素等抗血栓药物。 可能还需要抗血小板药物。

西式治疗

治疗旨在控制症状和改善流向身体受影响区域的血流中断。

药物治疗

1. 抗血栓药物。通常是因为血栓栓塞是动脉栓塞的主要原因。 例如：a. 抗凝剂（如华法林或肝素）和抗血小板药物（如阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷）可以防止新的凝块形成；b. 溶栓剂（如链激酶）可以溶解凝块。2. 静脉注射止痛药；3. 血管扩张剂以松弛和扩张血管。50%-80% 的病例，适当的药物治疗成功产生溶栓和去除凝块。可使用柔性导管将抗血栓剂直接施用到血管凝块（动脉内溶栓）。 动脉内溶栓可在 50% 的病例减少 95% 的血栓栓塞，并在 50%-80% 的病例中恢复足够血流。

手术治疗

1. 动脉搭桥手术创造另 1 血液供应来源；2. 栓子切除术，用于去除栓子，可使用多种技术：a. 血栓抽吸；b. 带有或不带有支架的球囊导管插入术的血管成形术球囊导管插入术或开放式取栓手术可将死亡率降低近 50%，将截肢需求降低约 35%。c. 通过动脉开放手术进行栓子切除术。

如果手臂或腿部出现大面积坏死和坏疽，可能需要截肢。 截肢本身通常具有非常好的耐受性，但与大量死亡率（约 50%）相关，主要是因为适应症患者的疾病严重程度。

中医辨证治疗

1. 阴寒证

    症状：肢体怕冷、发凉、呈苍白，继而青紫，受寒即发，冬季症状加重，舌淡，苔薄白，脉弦细或沉细。

    治则：温经散寒，活血化淤。

2. 血瘀证

    症状：肢体持续性发凉、青紫、胀痛、受寒冷症状加重，手指淤肿，舌质绛或有淤斑、淤点，舌苔薄白或薄黄，脉弦或涩。

    治则：温通经络、活血祛淤。

3. 湿热证

    症状：手指（足趾）发生溃疡、坏疽，红肿疼痛。

    治则：清热利湿、活血化淤。

4. 气滞血瘀证

    症状：多因情志不畅或外伤导致气血运行受阻，表现为肢体麻木刺痛、皮肤青紫、舌质紫暗。

    治则：活血化瘀。

5. 痰浊阻络证

    症状：常因脾虚湿盛酿痰，症见肢体沉重肿胀、胸闷呕恶、舌苔厚腻。

    治则：化痰通络。

6. 寒凝血瘀证

    症状：多由外感寒邪或阳虚内寒引起，见患肢冷痛、遇寒加重、面色苍白。

    治则：温阳散寒。

7. 气虚血瘀证

    症状：常见于久病体弱患者，表现为乏力肢麻、疼痛绵绵、舌淡瘀斑。

    治则：益气活血。

8. 热毒蕴结证

    症状：多因感染或瘀久化热，症见患处红肿热痛、发热口渴、舌红苔黄。

    治则：清热解毒活血。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

患者的表现取决于凝块的位置以及凝块阻塞血流的程度。 如果不及时治疗，动脉栓塞可能会很严重。如果不治疗，死亡率为 25% 至 30%。 受影响的区域可能会永久受损，多达约 25% 的病例需要截肢受影响的肢体。 即使在成功治疗后，动脉栓塞也可能复发。

并发症

动脉栓塞的可能并发症取决于阻塞部位：1. 在心脏导致心肌梗塞；2. 在脑导致短暂性脑缺血发作 (TIA)，且在长时间的血液阻塞导致中风；3. 供应手臂或腿部的动脉阻塞可导致坏死和坏疽；4. 其他器官功能暂时或永久减少或丧失；5. 在脓毒性栓塞中，受影响的组织可能会感染甚至感染性休克，可能导致坏疽和脓毒症。