糖尿病酮症酸中毒

赵砚峰 2023/1/23 写于石家庄

概 述

糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 是糖尿病的潜在危及生命的并发症。体征和症状可能包括呕吐、腹痛、深呼吸、排尿增多、虚弱、意识模糊和偶尔失去知觉。呼吸可能会产生特殊“果味”气味。症状发作通常很快。以前没有糖尿病诊断可能会出现 DKA 作为第一个明显症状。

DKA 最常发生在 1 型糖尿病患者，某些情况下也可能发生在其他类型糖尿病。触发因素可能包括感染、未正确服用胰岛素、中风和某些药物（如类固醇）。 DKA 是由于胰岛素不足引起；作为回应，身体转而燃烧脂肪酸，从而产生酸性酮体。测试发现血液或尿液中出现高血糖、低血液 pH 值和酮酸时，通常诊断 DKA。

DKA 的主要治疗方法是静脉输液和胰岛素。根据严重程度，可以静脉内或皮下注射胰岛素。通常，还需要钾防止低血钾发生。整个治疗过程，应定期检查血糖和钾水平。确定 DKA 的根本原因。血液 pH 值严重偏低且病情危重者，可给予碳酸氢钠；然而，使用没有明确的好处，通常不推荐。

症状和体征

糖尿病酮症酸中毒发作的症状通常在约 24 小时内发生。主要症状是恶心和呕吐、明显口渴、尿量过多和可能严重的腹痛。严重病例，呼吸变得急促且具有深沉、喘息特征，称为“库斯摩尔呼吸 Kussmaul breathing”。腹部可能会触痛到可能怀疑严重的腹部疾病的程度，例如急性胰腺炎、阑尾炎或胃肠道穿孔。少数人会出现类似咖啡渣的血液改变，且往往源于食管糜烂。严重者可出现意识模糊或警觉性显著下降，包括昏迷。

体格检查通常有脱水的临床证据，例如口干和皮肤弹性下降。如果脱水严重到足以导致循环血量减少，则可能会观察到快速心率和低血压。通常，会出现“酮症”气味，描述为“水果味”或类似“梨滴”。气味是由于存在丙酮。如果存在 Kussmaul 呼吸，反映在呼吸频率增加。

儿童患者容易出现脑水肿，可能会导致头痛、昏迷、瞳孔对光反射丧失，可能进展至死亡。

原 因

最常发生在知道自己患有糖尿病者，它也可能以前不知道患有糖尿病首次表现。通常有特定潜在问题导致发病；可能是并发疾病（肺炎、流感、肠胃炎、尿路感染）、怀孕、胰岛素给药不足（例如胰岛素笔装置有缺陷）、心肌梗塞（心脏病发作）、中风或使用可卡因。反复发作的年轻人可能有潜在进食障碍，或可能因为担心会导致体重增加而使用的胰岛素不足。

糖尿病酮症酸中毒可能发生在以前已知患有 2 型糖尿病的人或那些经过进一步调查发现具有 2 型糖尿病特征的人（例如肥胖、家族史）；这在非洲人、非裔美国人和西班牙裔人群中更为常见。他们的病情随后被标记为“易发生酮症的 2 型糖尿病”。

通常用于 2 型糖尿病的格列净类药物（SGLT2 抑制剂 如 卡格列净）与血糖可能不会显著升高的糖尿病酮症酸中毒病例（“血糖正常 DKA”）有关。虽然这是一种相对不常见的不良事件，但如果接受 SGLT2 抑制剂且同时接受胰岛素的人减少或错过胰岛素剂量，则被认为更为常见。此外，它可能由严重的急性疾病、脱水、大量运动、手术、低碳水化合物饮食或过量饮酒引起。 SGLT2 抑制剂应在手术前停用，并仅在安全时重新使用。 SGLT2 抑制剂可用于 1 型糖尿病患者，但酮症酸中毒的可能性需要特定的风险管理。具体来说，如果在使用低碳水化合物或生酮饮食，则不应使用此类药物。

发病机制

糖尿病酮症酸中毒是由于体内缺乏胰岛素引起。胰岛素缺乏和胰高血糖素相应升高导致肝通过糖原分解和糖异生从糖原中释放葡萄糖（通常被胰岛素抑制的过程）增加。高葡萄糖水平溢出到尿液，称为渗透性利尿的过程中将水和溶质（如钠和钾）一起带走。导致多尿、脱水和烦渴。缺乏胰岛素还会导致脂肪组织释放游离脂肪酸（脂肪分解），肝通过称为 β 氧化的过程将其转化为乙酰辅酶 A。乙酰辅酶 A 在严重能量缺乏状态下（如饥饿）通过称为生酮的过程代谢成酮体，最终产物是乙酰乙酸酯和 β-羟基丁酸。这些酮体可以在没有胰岛素介导的葡萄糖输送情况下作为能量来源，且在饥饿情况下是保护机制。然而，酮体的 pKa 较低，因此会使血液呈酸性（代谢性酸中毒）。身体最初会通过碳酸氢盐缓冲系统缓冲变化，但该系统很快就会不堪重负，必须通过其他机制补偿酸中毒。 这样的机制是过度换气以降低血液中的二氧化碳水平（代偿性呼吸性碱中毒）。这种过度换气，以极端形式，可观察为 Kussmaul 呼吸。

在感染等各种情况下，胰岛素需求增加，但与衰竭的胰腺不匹配。血糖升高，脱水随之而来，对胰岛素正常作用的抵抗力通过恶性循环进一步增加。

由于上述机制，除钠、钾、氯化物、磷酸盐、镁和钙大量短缺外，患有 DKA 的普通成年人全身水分短缺量约为 6 升（或 100 毫升/公斤）。葡萄糖水平通常超过 13.8 mmol/L 或 250 mg/dL。

本症在 1 型糖尿病中很常见，因为这种糖尿病与朗格汉斯胰岛绝对缺乏胰岛素产生有关。2 型糖尿病存在胰岛素产生，但由于终末器官胰岛素抵抗而不足以满足身体的需求。通常，这些量的胰岛素足以抑制生酮。如果发生在 2 型糖尿病，病情称为“易发生酮症的 2 型糖尿病”。此种现象的确切机制尚不清楚，但有证据表明胰岛素分泌和胰岛素作用受损。一旦病情得到治疗，胰岛素生成就会恢复，且通常可能能够按照 2 型糖尿病的通常建议恢复饮食或药片治疗。

诊 断

检 查

当高血糖症（高血糖）、血液中或尿液分析中的酮体和酸中毒的组合证实，可诊断糖尿病酮症酸中毒。约 10% 的病例，血糖没有显著升高（“血糖正常的糖尿病酮症酸中毒”）。

进行 pH 测量以检测酸中毒。来自静脉的血液足够，因为动脉和静脉的 pH 值几乎没有差别；只有在担心氧水平时才需要动脉样本。可以在尿液（乙酰乙酸）和血液（β-羟基丁酸）测量酮。与尿乙酰乙酸检测相比，毛细血管血 β-羟基丁酸检测可以减少入院需要，缩短入院时间，并可能降低住院治疗费用。在非常高的水平下，毛细血管血酮测量不精确。

除上述外，通常采集血样测量尿素和肌酐（肾功能测量值，在 DKA 中可能因脱水而受损）和电解质。此外，可测量感染标志物（全血细胞计数、C 反应蛋白）和急性胰腺炎（淀粉酶和脂肪酶）。鉴于需要排除感染，通常进行胸片检查和尿液分析。

如果由于意识模糊、反复呕吐或其他症状而怀疑脑水肿，可行 CT 扫描以评估严重程度并排除其他原因，例如中风。

诊断标准

糖尿病酮症酸中毒与其他糖尿病急症的区别在于血液和尿液中存在大量酮体，以及显著代谢性酸中毒。高渗性高血糖状态（HHS，有时标记为“高渗性非酮症状态”或 HONK）在 2 型糖尿病中更为常见，且由于深度脱水和血液浓度升高，血浆渗透压升高（高于 320 mosm/kg）；此种状态下可能会出现轻度酸中毒和酮血症，但不会达到在 DKA 中观察到的程度。 DKA 和 HHS 之间存在一定程度重叠，因为在 DKA 中，渗透压也可能增加。

酮症酸中毒并不总是糖尿病的结果。也可能是由于酒精过量和饥饿造成；此 2 种情况，葡萄糖水平正常或低。由于其他原因，例如乙二醇或三聚乙醛中毒，糖尿病患者可能会发生代谢性酸中毒。美国糖尿病协会将成人严重程度分为 3 种：

轻度：血液 pH 值轻度降至 7.25 至 7.30 之间（正常 7.35–7.45）； 血清碳酸氢盐降至 15-18 mmol/l（正常高于 20）； 患者很警觉；

中度：pH 7.00–7.25，碳酸氢盐 10–15，可能存在轻度嗜睡；

重度：pH 低于 7.00，碳酸氢盐低于 10，可能出现昏睡或昏迷。

欧洲儿科内分泌学会和劳森威尔金斯儿科内分泌学会（针对儿童）在 2004 年的一份声明中使用略有不同的临界值，其中轻度定义为 pH 7.20-7.30（碳酸氢盐 10-15 mmol/l），中度定义为 pH 7.1–7.2（碳酸氢盐 5–10）和严重，pH<7.1（碳酸氢盐低于 5）。

预 防

通过遵守“规则”可以在一定程度上预防已知患有糖尿病者发作； 这些是对人们在不适时如何对待自己的明确指示。 说明包括关于在血糖水平不受控制时额外服用多少胰岛素的建议、富含盐和碳水化合物的易消化饮食、抑制发热和治疗感染的方法，以及何时寻求医疗帮助的建议。糖尿病患者可以在身体不适时监测自己的酮体水平，如果升高则寻求帮助。

西式治疗

治疗糖尿病酮症酸中毒的主要目的是补充丢失的液体和电解质，同时用胰岛素抑制高血糖和酮的产生。可能需要进入重症监护病房 (ICU) 或类似的高度依赖区域或病房密切观察。

液体更换

更换的液体量取决于估计的脱水程度。如果脱水严重到导致休克（血压严重下降，身体器官供血不足），或意识水平低下，快速输注生理盐水（成人 1 升，儿童 10 毫升/公斤重复剂量） ) 建议恢复循环量。如果脱水程度适中，则可以根据计算出的水和钠短缺来减慢补液速度，同样推荐使用盐水。非常轻微的酮症酸中毒，没有相关的呕吐和轻度脱水，可以通过口服补液和皮下注射而不是静脉注射胰岛素来治疗，观察病情恶化的迹象。生理盐水（0.9% 盐水）通常是首选液体。有些小型试验着眼于平衡液体，几乎没有差异。特殊但不寻常的考虑是心源性休克，其中血压降低不是由于脱水而是由于心脏无法通过血管泵血。这种情况需要入住 ICU，监测中心静脉压（这需要在上半身的大静脉中插入中心静脉导管），并给予增加心脏泵血作用和血压的药物。

胰岛素

一些指南推荐每公斤体重 0.1 单位胰岛素推注（初始大剂量）胰岛素。可以在已知钾水平高于 3.3 mmol/l 后立即给药；如果水平更低，则使用胰岛素可能会导致危险的低钾水平（见下文）。如果延迟开始静脉输注胰岛素，其他指南建议肌内推注，儿科 DKA 管理指南建议延迟开始使用胰岛素，直到输液。对于轻度或中度病例，可以在皮下使用速效胰岛素类似物注射剂。

一般来说，胰岛素以每小时 0.1 单位/公斤的速度给药，以降低血糖和抑制酮产生。关于血糖水平开始下降时使用哪种剂量的指南有所不同；美国指南建议一旦葡萄糖降至 16.6 mmol/l (300 mg/dl) 以下就减少胰岛素剂量，而英国指南建议在 14 mmol/l (253 mg/dl) 时减少胰岛素剂量。其他人建议在盐水中注入葡萄糖，以允许持续注入更高剂量的胰岛素。

钾

治疗期间，钾水平可能会出现剧烈波动，因为胰岛素通过增加钠钾泵活性将重新分配到细胞中，从而降低血液中钾水平。 由于渗透性利尿作用，大部分转移的细胞外钾会在尿液中丢失。 低钾血症（低血钾浓度）通常在治疗之后。 增加心率不正常的危险风险。 因此，建议持续观察心率，并重复测量钾水平，一旦水平低于 5.3 mmol/l，就向静脉输液中添加钾。 如果钾水平低于 3.3 mmol/l，可能需要中断胰岛素给药以纠正低钾血症。

碳酸氢钠

使用碳酸氢钠溶液快速改善血液中的酸水平有争议。 几乎没有证据表明可改善标准治疗之外的结果，且确实有一些证据表明，虽然可改善血液酸度，但实际上可能会恶化身体细胞内的酸度并增加某些并发症的风险。 因此不鼓励使用，尽管一些指南建议用于极度酸中毒（pH<6.9），而少量用于严重酸中毒（pH 6.9-7.0）。

脑水肿

脑水肿，如果与昏迷有关，通常需要进入重症监护室、人工通气和密切观察。 输液速度减慢。脑水肿的理想治疗方法尚未确定，但使用静脉内甘露醇和高渗盐水 (3%)（与其他一些形式的脑水肿一样）以试图减轻肿胀。 脑水肿在成年人中并不常见。

消 退

消退定义为症状总体改善，例如耐受口服营养和液体的能力、血液酸度正常化 (pH>7.3) 以及血液或尿液中没有酮体 (<1 mmol/l)。 一旦达到这一点，可以将胰岛素转换为通常的皮下给药方案，一小时后可以停止静脉内给药。

疑似易发生酮症的 2 型糖尿病患者，检测针对谷氨酸脱羧酶和胰岛细胞的抗体可能有助于决定是否继续长期使用胰岛素（如果检测到抗体），或者是否停用胰岛素并尝试使用 口服药物，如 2 型糖尿病。 一般而言，不推荐常规测量 C 肽作为胰岛素产生的量度，除非确实怀疑某人是否患有 1 型或 2 型糖尿病。

中医辨证治疗

1. 阴虚燥热证

    症状：烦渴多饮、咽干舌燥、多食易饥、尿频量多、大便干结等。

    治疗原则：清热润肺、养阴生津。

2. 气阴两虚证

    症状：除有口渴、多饮、多尿等症状外，还伴有神疲乏力、气短懒言、自汗或盗汗等表现。

    治疗原则：益气养阴。

3. 阴阳两虚证

    症状：患者多出现小便频数、混浊如膏、甚至饮一溲一、腰膝酸软、畏寒肢冷、面色黧黑等症状。

    治疗原则：滋阴温阳、补肾固涩。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。