糖  尿  病

赵砚峰 2023/1/23 写于石家庄

概 述

糖尿病是一组以长期高血糖为特征的代谢性疾病。 症状通常包括尿频、口渴和食欲增加。 如果不及时治疗，糖尿病会导致许多健康并发症。 急性并发症可能包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态或死亡。严重的长期并发症包括心血管疾病、中风、慢性肾病、足部溃疡、神经损伤、眼损伤和认知障碍。糖尿病是由于胰腺不能产生足够的胰岛素，或身体细胞对产生的胰岛素没有适当反应。 胰岛素负责帮助食物中的葡萄糖进入细胞以获取能量。

1 型糖尿病必须通过注射胰岛素控制。预防和治疗 2 型糖尿病包括保持健康饮食、定期体育锻炼、正常体重和避免使用烟草。 2 型糖尿病可以用口服抗糖尿病药物治疗，有或没有胰岛素。控制血压和保持适当的足部和眼部护理对于患有这种疾病的人来说很重要。胰岛素和一些口服药物会导致低血糖（低血糖）。肥胖者的减肥手术有时是 2 型糖尿病患者的有效措施。妊娠期糖尿病通常在婴儿出生后消退。

截至 2019 年，全球估计有 4.63 亿人患有糖尿病（占成年人口的 8.8%），其中 2 型糖尿病约占病例的 90%。女性和男性的比率相似。趋势表明利率将继续上升。糖尿病至少使一个人过早死亡的风险增加一倍。 2019 年，糖尿病导致约 420 万人死亡。是全球第 7 大死亡原因。

症状和体征

未经治疗糖尿病的典型症状是体重意外减轻、多尿（排尿增加）、多饮（口渴增加）和多食（饥饿增加）。 1 型糖尿病的症状可能迅速发展（数周或数月），2 型糖尿病的症状通常发展得更慢，并且可能很轻微或不存在。其他几种体征和症状可能标志着糖尿病的发作，尽管它们不是特定于该疾病的。 除上面列出的已知症状外，它们还包括视力模糊、头痛、疲劳、伤口愈合缓慢和皮肤发痒。 长时间的高血糖会导致眼睛晶状体吸收葡萄糖，从而导致其形状发生变化，从而导致视力改变。 糖尿病视网膜病变也可能导致长期视力丧失。 糖尿病中可能发生的许多皮疹统称为糖尿病皮肤病。

糖尿病急症

糖尿病患者（通常但不限于 1 型糖尿病）也可能出现糖尿病酮症酸中毒，这是以恶心、呕吐和腹痛为特征的代谢紊乱，呼吸中有丙酮味，深呼吸（称为 Kussmaul 呼吸）和在严重情况下，意识水平下降。 酮症酸中毒需要在医院进行紧急治疗。更罕见但更危险的情况是高渗性高血糖状态，2 型糖尿病更为常见，主要是由高血糖引起脱水造成。

治疗相关的低血糖在 1 型和 2 型糖尿病患者中很常见，具体取决于所使用的药物。多数病例轻微，不视为医疗紧急情况。影响范围从轻度不安、出汗、颤抖和食欲增加感觉到更严重影响，例如混乱、攻击性、癫痫发作、失去知觉等行为改变，以及在严重情况下很少出现永久性脑损伤或死亡。呼吸急促、出汗和寒冷、苍白的皮肤是低血糖的特征，但不是确定的。轻度至中度病例可通过食用或饮用高快速吸收碳水化合物的东西自我治疗。严重病例会导致昏迷，必须静脉注射葡萄糖或注射高血糖素。

并发症

所有形式的糖尿病都会增加长期并发症的风险。这些通常在多年 (10-20) 后发生，但可能是那些在此之前未接受诊断的人的第一个症状。主要的长期并发症与血管损伤有关。糖尿病使心血管疾病的风险增加一倍，糖尿病患者中约 75% 的死亡是由于冠状动脉疾病。其他大血管疾病包括中风和外周动脉疾病。这些并发症也是严重 COVID-19 疾病的重要危险因素。

由于小血管损伤引起的糖尿病的主要并发症包括对眼、肾和神经的损伤。 眼受损，称为糖尿病性视网膜病变，是由眼睛视网膜中的血管受损引起的，可导致视力逐渐丧失并最终失明。糖尿病还会增加患青光眼、白内障和其他眼部问题的风险。建议糖尿病患者每年看一次眼科医生。对肾的损害，称为糖尿病肾病，可导致组织瘢痕形成、尿蛋白丢失，并最终导致慢性肾脏疾病，有时需要透析或肾移植。身体神经受损，称为糖尿病性神经病变，是糖尿病最常见的并发症。症状可能包括麻木、刺痛、催汗功能障碍、疼痛和痛觉改变，这可能导致皮肤损伤。可能会出现与糖尿病相关的足部问题（如糖尿病足溃疡），并且可能难以治疗，有时需要截肢。此外，近端糖尿病神经病变会导致疼痛的肌肉萎缩和虚弱。认知缺陷与糖尿病之间存在联系。与没有糖尿病的人相比，患有糖尿病的人认知功能下降的速度要高出 1.2 到 1.5 倍。患有糖尿病，尤其是使用胰岛素时，会增加老年人跌倒的风险。

原 因

糖尿病分为 6 类：1 型糖尿病、2 型糖尿病、混合型糖尿病、怀孕期间首次发现的高血糖症、“未分类糖尿病”和“其他特定类型”。“混合型糖尿病”含缓慢演变、 免疫介导的成人糖尿病和易发生酮症的 2 型糖尿病。 “妊娠期首次发现的高血糖症”包括妊娠期糖尿病和妊娠期糖尿病（妊娠期首次确诊的 1 型或2 型糖尿病）。 “其他特定类型”是几十个单独原因的集合。 糖尿病是比以前认为的更易变的疾病，可能有多种形式的组合。术语“糖尿病”，没有限定。

1 型糖尿病

1 型糖尿病的特征是胰岛产生胰岛素的 β 细胞丧失，导致胰岛素缺乏。此种类型可以进一步分类为免疫介导或特发性。多数 1 型糖尿病具有免疫介导性，其中 T 细胞介导的自身免疫攻击导致 β 细胞和胰岛素损失。T 细胞介导的自身免疫导致北美和欧洲约 10% 的糖尿病病例。多数受影响者在发病时身体健康且体重健康。对胰岛素的敏感性和反应性通常正常，尤其是在早期阶段。尽管由于儿童频繁发病而称为“青少年糖尿病”，现在多数患有 1 型糖尿病者都是成年人。

1 型糖尿病部分遗传，有多种基因，包括某些人类白细胞抗原 (HLA) 基因型，已知会影响患糖尿病的风险。在遗传易感人群，糖尿病的发病可能由一种或多种环境因素引发，例如病毒感染或饮食。已经涉及几种病毒，但迄今为止，还没有严格的证据支持人类的这一假设。在饮食因素中，数据表明麦醇溶蛋白（存在于谷蛋白中的蛋白质）可能在 1 型糖尿病的发展中发挥作用，其机制尚不完全清楚。

1 型糖尿病可以发生在任何年龄，且很大一部分是在成年期诊断出。成人潜伏性自身免疫性糖尿病是成人 1 型糖尿病发生时应用的诊断术语；它的发病速度比儿童的相同情况要慢。鉴于此种差异，一些人使用非官方术语“1.5 型糖尿病”表示此种情况。患有自身免疫性糖尿病的成年人最初经常根据年龄而不是病因误诊为 2 型糖尿病。 

2 型糖尿病

2 型糖尿病的特征是胰岛素抵抗，这可能与胰岛素分泌相对减少相结合。身体组织对胰岛素的反应缺陷认为与胰岛素受体有关。但是，具体缺陷尚不清楚。由已知缺陷引起的糖尿病病例单独分类。 2 型糖尿病是最常见的糖尿病类型。许多 2 型糖尿病患者在达到 2 型糖尿病标准之前就有糖尿病前期的证据（空腹血糖受损和/或糖耐量受损）。通过改变生活方式或改善胰岛素敏感性或减少肝脏葡萄糖生成的药物，可以减缓或逆转前驱糖尿病向明显 2 型糖尿病的进展。

2 型糖尿病主要是由于生活方式因素和遗传。众所周知，许多生活方式因素对 2 型糖尿病的发展很重要，包括肥胖（定义为体重指数大于 30）、缺乏体育锻炼、不良饮食、压力和城市化。 30% 的中国和日本血统病例、60-80% 的欧洲和非洲血统病例以及 100% 的皮马印第安人和太平洋岛民病例都与身体脂肪过多有关。即使是那些不肥胖的人也可能有很高的腰臀比。

含糖饮料等饮食因素与风险增加有关。饮食中脂肪的类型也很重要，饱和脂肪和反式脂肪会增加风险，而多不饱和脂肪和单不饱和脂肪会降低风险。过量食用白米饭可能会增加患糖尿病的风险，尤其是在中国人和日本人中。缺乏体育锻炼可能会增加某些人患糖尿病的风险。童年时期的不良经历，包括虐待、忽视和家庭困难，使晚年患 2 型糖尿病的可能性增加 32%，其中忽视的影响最大。抗精神病药物的副作用（特别是代谢异常、血脂异常和体重增加）和不健康的生活方式（包括不良饮食和减少体力活动）是潜在的危险因素。

妊娠糖尿病

妊娠糖尿病在几个方面类似于 2 型糖尿病，包括相对不足的胰岛素分泌和反应性。发生在约 2-10% 的妊娠，分娩后可能会改善或消失。建议所有孕妇在妊娠 24-28 周左右开始接受检测。由于此时发生的胰岛素拮抗剂激素水平增加，最常在妊娠中期或晚期被诊断出。然而，怀孕后约 5-10% 的妊娠糖尿病妇女发现患有另一种形式的糖尿病，最常见的是 2 型糖尿病。妊娠糖尿病完全可以治疗，但需要在整个怀孕期间进行仔细医疗监督。管理包括饮食改变、血糖监测，在某些情况下，可能需要胰岛素。

虽然可能短暂，但未经治疗的妊娠糖尿病会损害胎儿或母亲健康。婴儿面临的风险包括巨大儿（高出生体重）、先天性心脏和中枢神经系统异常以及骨骼肌畸形。胎儿血液中胰岛素水平升高可能会抑制胎儿表面活性剂产生并导致婴儿呼吸窘迫综合征。红细胞破坏可能导致高血胆红素水平。在严重的情况下，可能会发生围产期死亡，最常见的原因是由于血管损伤导致胎盘灌注不良。引产可能表明胎盘功能下降。如果存在明显的胎儿窘迫或与巨大儿相关的受伤风险增加（例如肩难产），则可剖腹产。

其他类型糖尿病

年轻成熟期糖尿病是罕见的常染色体显性遗传糖尿病，是由于几种单基因突变之一导致胰岛素产生缺陷。明显不如三种主要类型常见，占所有病例的 1-2%。此种疾病的名称是指对性质早期假设。由于基因缺陷，此种疾病的发病年龄和严重程度根据特定的基因缺陷而有所不同；年轻成熟期糖尿病至少有 13 个亚型。患有本型者通常可以在不使用胰岛素的情况下控制。

一些糖尿病病例是由身体的组织受体对胰岛素没有反应引起（即使胰岛素水平正常，这也是它与 2 型糖尿病的区别）；这形式非常少见。基因突变（常染色体或线粒体）可导致 β 细胞功能缺陷。在某些情况下，异常的胰岛素作用也可能是由基因决定的。任何对胰腺造成广泛损害的疾病都可能导致糖尿病（例如慢性胰腺炎和囊性纤维化）。与胰岛素拮抗激素过度分泌相关的疾病可导致糖尿病（通常在激素过量消除后即可解决）。许多药物会损害胰岛素分泌，一些毒素会损害胰腺 β 细胞，而另一些会增加胰岛素抵抗（尤其是可引发“类固醇糖尿病”的糖皮质激素）。

病理生理学

身体从三个主要来源获得葡萄糖：食物肠道吸收；糖原分解（糖原分解），即肝中葡萄糖的储存形式；和糖异生，即从体内的非碳水化合物底物产生葡萄糖。胰岛素在调节体内葡萄糖水平方面起着关键作用。胰岛素可以抑制糖原分解或糖异生过程，可刺激葡萄糖转运到脂肪和肌肉细胞，可刺激葡萄糖以糖原形式储存。

胰岛素通过 β 细胞（β 细胞）释放到血液中，β 细胞存在于胰腺的朗格汉斯小岛，以响应血糖水平升高，通常是在进食后。约三分之二的人体细胞使用胰岛素从血液中吸收葡萄糖，用作燃料、转化为其他所需分子或储存。较低葡萄糖水平导致 β 细胞释放的胰岛素减少以及糖原分解为葡萄糖。该过程主要由激素胰高血糖素控制，作用方式与胰岛素相反。

如果可用的胰岛素量不足，或者如果细胞对胰岛素的作用反应不佳（胰岛素抵抗），或者如果胰岛素本身有缺陷，葡萄糖就不能被需要它的身体细胞正确吸收，也不能储存适当地在肝和肌肉。净效应是持续高水平血糖、蛋白质合成不良和其他代谢紊乱，例如完全胰岛素缺乏时代谢性酸中毒。

血液中的葡萄糖浓度随时间保持高水平时，肾会达到重吸收阈值，身体在尿液中排出葡萄糖（糖尿）。这会增加尿液的渗透压并抑制肾脏对水的重吸收，从而导致尿液产生增加（多尿）和体液流失增加。失去的血容量被身体细胞和其他身体隔室中的水渗透替代，导致脱水和口渴增加（烦渴）。此外，细胞内葡萄糖缺乏会刺激食欲，导致食物摄入过多（多食）。

诊 断

糖尿病通过血液中葡萄糖含量的检测诊断，并通过证明以下项：1. 空腹血糖水平 ≥ 7.0 mmol/L (126 mg/dL)。 对于该测试，在禁食一段时间后采血，即在早餐前的早晨，在患者有足够的时间禁食过夜之后。2. 葡萄糖耐量试验 (OGTT)  75 克口服葡萄糖负荷后 2 小时血浆葡萄糖 ≥ 11.1 mmol/L (200 mg/dL)。3. 空腹或不空腹时出现高血糖和血糖 ≥11.1 mmol/L (200 mg/dL) 的症状。4. 糖化血红蛋白 (HbA1C) ≥ 48 mmol/mol (≥ 6.5 DCCT %)。

在没有明确高血糖的情况下，应通过不同的一天重复上述方法确认阳性结果。 最好测量空腹血糖水平，因为正式葡萄糖耐量测试易于测量且需要大量时间，需要 2 小时才能完成，且与空腹测试相比没有预后优势。 根据目前定义，2 次空腹血糖测量值高于 7.0 mmol/L (126 mg/dL) 认为可诊断糖尿病。

根据世界卫生组织，空腹血糖水平在 6.1 至 6.9 mmol/L（110 至 125 mg/dL）认为是空腹血糖受损。 口服 75 克葡萄糖负荷后 2 小时，血糖达到或高于 7.8 mmol/L (140 mg/dL) 但不超过 11.1 mmol/L (200 mg/dL) 认为是糖耐量受损。 此两种糖尿病前期状态，后者尤其发展为成熟糖尿病以及心血管疾病的主要风险因素。 2003 年以来，美国糖尿病协会 (ADA) 使用的空腹血糖受损范围略有不同，为 5.6 至 6.9 mmol/L（100 至 125 mg/dL）。糖化血红蛋白 (HbA1c) 比空腹血糖更能确定心血管疾病和导致死亡的风险。

预 防

1 型糖尿病没有已知预防措施。 2 型糖尿病（占全球所有病例的 85-90%）通常可以通过保持正常体重、进行体育活动和健康饮食预防或延迟 。更高水平的体力活动（每天超过 90 分钟）可将患糖尿病的风险降低 28%。已知有助于预防糖尿病的饮食改变包括保持富含全谷物和纤维的饮食，选择优质脂肪，例如坚果、植物油和鱼中的多不饱和脂肪。限制含糖饮料和少吃红肉和其他饱和脂肪来源也有助于预防糖尿病。吸烟也与糖尿病及并发症的风险增加有关，因此戒烟也是重要预防措施。

2 型糖尿病与主要可改变的风险因素（超重、不健康饮食、缺乏运动和吸烟）之间的关系在世界所有地区都相似。越来越多的证据表明，糖尿病的潜在决定因素反映推动社会、经济和文化变革的主要力量：全球化、城市化、人口老龄化和总体卫生政策环境。

西式治疗

治疗糖尿病酮症酸中毒的主要目的是补充丢失的液体和电解质，同时用胰岛素抑制高血糖和酮的产生。可能需要进入重症监护病房 (ICU) 或类似的高度依赖区域或病房密切观察。糖尿病患者可以从有关疾病和治疗、饮食改变和锻炼的教育中受益，目标是将短期和长期血糖水平保持在可接受的范围内。此外，鉴于心血管疾病的相关风险较高，建议通过改变生活方式来控制血压。减肥可以防止从前驱糖尿病发展为 2 型糖尿病，降低心血管疾病的风险，或导致糖尿病患者部分缓解。

血糖控制

1 型糖尿病需要用胰岛素治疗，理想情况下使用与正常胰岛素释放最接近的“基础推注”方案：长效胰岛素用于基础速率，短效胰岛素随餐使用。

2 型糖尿病通常使用口服药物（例如二甲双胍）治疗，有些最终需要使用胰岛素或 GLP-1 激动剂注射治疗。二甲双胍通常推荐作为 2 型糖尿病的一线治疗药物，因为有充分的证据表明可降低死亡率。通过减少肝产生的葡萄糖起作用。其他几组药物，主要是口服给药，也可能降低 2 型糖尿病患者的血糖。这些包括增加胰岛素释放的药物（磺脲类药物）、减少肠道吸收糖分的药物（阿卡波糖）、抑制二肽基肽酶 4 (DPP-4) 的药物（使 GLP-1 和 GIP 等肠促胰岛素失活）（西格列汀） 、使身体对胰岛素更敏感的药物（噻唑烷二酮）和增加尿液中葡萄糖排泄的药物（SGLT2 抑制剂）。当胰岛素用于 2 型糖尿病时，通常首先添加长效制剂，同时继续口服药物。然后增加胰岛素剂量直到达到葡萄糖目标。

其他治疗

心血管疾病是与糖尿病相关的严重并发症，许多国际指南建议糖尿病患者的血压治疗目标低于 140/90 mmHg。

心血管疾病高危人群推荐使用阿司匹林。 2015 年美国糖尿病协会关于使用阿司匹林的建议（基于专家共识或临床经验），对于心血管疾病处于中等风险（10 年心血管疾病风险，5-10%）的糖尿病成人使用低剂量阿司匹林。

肥胖和 2 型糖尿病患者的减肥手术通常是有效的措施。 许多人在手术后只需很少或不用药物就能维持正常血糖水平，且长期死亡率降低。 手术的短期死亡风险不到 1%。 何时适合手术的体重指数截止值尚不清楚。 建议无法控制体重和血糖的人考虑使用此选项。胰腺移植偶尔会考虑用于患有严重并发症的 1 型糖尿病患者，包括需要肾移植的终末期肾病。

中医辨证治疗

1. 糖尿病无症状期

    临床表现：一般没有突出临床症状，食欲旺感，耐劳程度减退，化验检查血糖偏高，常无尿糖。应激情况下血糖可明显升高，出现尿糖。

    定期体检：对于有糖尿病家族史、肥胖、高血压、高血脂等高危因素的人群，建议每年至少进行一次血糖检查。

    关注身体变化：即使没有典型症状，也应关注身体的一些细微变化，如皮肤瘙痒、视力模糊、伤口愈合缓慢、手脚麻木或刺痛等。

2. 阴虚燥热证 上消（肺热津伤）证

    症状：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。

    治法：清热润肺，生津止渴。

3. 阴虚燥热证 中消（胃热炽盛）证

    症状：多食易饥，口渴多尿，形体消瘦，大便干燥，舌红苔黄，脉滑实有力。

    治法：清胃泻火，养阴增液。

4. 阴虚燥热证 下消（肾阴亏虚）证

    症状：尿频量多，混浊如脂膏，或尿有甜味，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥、瘙痒，舌红少苔，脉细数。

    治法：滋阴固肾。

5. 气阴两虚证

    症状：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。

    治法：益气健脾，生津止渴。

6. 阴阳两虚证

    症状：小便频数，混浊如膏，甚则饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒畏冷，阳痿不举，舌淡苔白，脉沉细无力。

    治法：滋阴温阳，补肾固摄。

7. 痰瘀互结证

    症状：“三多”症状不明显，形体肥胖，胸脘腹胀，肌肉酸胀，四肢沉重或刺痛，舌暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑。

    治法：活血化瘀祛痰。

8. 脉络瘀阻证

    症状：面色晦暗，消瘦乏力，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇紫，舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白或少苔，脉弦或沉涩。

    治法：活血通络。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。