腹  膜  癌

赵砚峰 2023/1/25 写于石家庄

概 述

腹膜癌分为原发性腹膜癌和继发性腹膜癌。主要指腹膜间皮瘤。继发性腹膜癌主要继发于腹盆腔器官恶性肿瘤。常继发于胃癌、结直肠癌、卵巢癌。多数情况是晚期癌直接播散到腹膜、大网膜和小网膜。

腹膜间皮瘤

腹膜间皮瘤是腹膜原发性肿瘤。常见症状是腹腔积液引起的腹部肿胀和疼痛。 其他特征包括体重减轻、发热、盗汗、食欲不振、呕吐、便秘和脐疝。 如果肿瘤已从间皮扩散到身体其他部位，症状可能包括疼痛、吞咽困难或颈部或面部肿胀。 这些症状可能是由间皮瘤或其他不太严重的情况引起。影响腹腔的肿瘤通常直到晚期才引起症状。 包括：1. 腹痛；2. 腹水或腹部异常积液；3. 腹部肿块；4. 肠道功能紊乱；5. 体重减轻。

原 因

使用石棉是间皮瘤最常见的危险因素。据报道，没有已知接触石棉的个体出现间皮瘤。生活在天然石棉附近的人群，间皮瘤发病率较高。采矿或道路建设的地区，或者当含石棉的岩石自然风化时，人们可能会接触到天然存在的石棉。另一种常见的接触途径是通过含石棉的土壤，在希腊，这种土壤用于粉刷、抹灰和屋顶房屋。在土耳其卡帕多西亚中部，间皮瘤导致了 3 个小村庄 50% 死亡。环境暴露于石棉已在土耳其以外的地方引起间皮瘤，包括科西嘉岛、希腊、塞浦路斯、中国和加利福尼亚。接触滑石粉也是间皮瘤的危险因素；接触会影响居住在滑石矿附近、在滑石矿工作或在滑石厂工作的人。

治 疗

据瑞士巴塞尔大学医学院米歇尔·阿达米纳 (Michel Adamina) 等，将腹膜间皮瘤常规分类为两种主要形式：弥漫性恶性腹膜间皮瘤（DMPM）和分化良好的乳头状腹膜间皮瘤。 弥漫性恶性腹膜间皮瘤包括 3 种组织学亚型（上皮类，肉瘤型或双相型）。除横截面成像和腹腔镜检查外，还建议对肿瘤标记 Ca 125 检测。

初步评估显示高风险腹膜间皮瘤（腹膜癌指数 > 17，KI-67> 9％，肉瘤组织学，淋巴结阳性，不完全切除分数 > 1）和/或临界边缘切除率者，提供新辅助治疗。 新辅助系统化疗后重新评估，目的是提高切除性。 一旦切除并适合手术，就可提供腹腔热化疗。不可切除的间皮瘤通过全身化疗和/或腹腔热化疗。

胃癌源性腹膜癌

据瑞士巴塞尔大学医学院米歇尔·阿达米纳 (Michel Adamina) 等指出，欧洲医学肿瘤学会建议对 ≥IB 期的胃和胃食管连接处癌进行多模式治疗，包括腹腔镜分期，新辅助化疗，手术和辅助化疗。 肿瘤分期包括 CT 和内镜超声检查，以提供更准确的局部分期以及活检。 腹腔镜完成肿瘤分期，并直接可视化腹膜表面和局部淋巴结以及可疑病变活检。 通常，在腹腔镜分期和/或腹膜洗涤过程中诊断出腹膜癌。 实际上，在 15-53％ 的胃癌检测到腹膜癌。 肿瘤标记物 CA 19-9 和 CEA 检测值具有预后价值，可以在随访中使用。HER2 和微卫星状态可作为具有治疗意义的生物标志物。 最后，多重分析表明，CDH1 和 TAF1 突变，6Q 丢失和 CHR19 增殖在胃中的腹膜癌中更频繁看到。

存在腹膜癌者，认为可切除并提出不大于 6 的腹膜癌指数时，建议进行标准新辅助化疗，可补充 2 个伴随腹腔热化疗优化可切除性和治愈率。无法切除者进行的腹腔热化疗在 60％ 以上实现病理反应，并有 14％ 的患者转化为可切除性。

新辅助化学疗期间认为患者无法切除或进展者，提供姑息性治疗，也可以补充腹腔热化疗，以提供最佳的反应和质量，并在少数情况下以可辨别于可分离性，以进行切除率。腹腔热化疗也是控制腹水和其他症状的有价值选择。 免疫检查点抑制剂作为胃癌的新治疗标准在转移性环境中尚未在细胞减少手术背景下定义。

结直肠癌源性腹膜癌

据瑞士巴塞尔大学医学院米歇尔·阿达米纳 (Michel Adamina) 等指出，结直肠癌是第 3 大常见恶性肿瘤，诊断时，高达 10% 的结直肠癌患者同时患有腹膜癌，超过一半的复发性患者会出现异时腹膜癌。 在结直肠癌的 3 种组织学亚型（腺癌 85~90%、粘液腺癌 10~15%、印戒细胞癌 1%) 中，腹膜癌主要发生在粘液性和印戒组织学，腺癌最常转移到肝。 腹膜癌常规姑息性化疗中位总生存期不超过 16 个月。 晚期结直肠癌治疗的最新进展包括全新辅助化疗、靶向治疗以及腹腔热化疗。包括多中心前瞻性临床登记在内的大量文献表明，完成细胞减灭术并进行腹腔热化疗者生存获益，导致腹腔热化疗纳入多国家准则。 由于常规影像学对腹膜癌的早期检测效果不佳，可提供诊断性腹腔镜检查。

无论治疗方法如何，印戒细胞组织学都是独立的不利预后因素。来自荷兰全国癌症登记处的数据显示，腹腔热化疗相对生存增益与腺癌、粘液腺癌和印戒组织学相当，全身治疗提高所有组织学亚型的生存率。 由于印戒组织学患者通常较年轻，因此，与全身治疗相比，腹腔热化疗可以提供给经过严格挑选的患者，绝对生存期增加 10.9 个月，与仅支持治疗相比分别增加 18 个月。

从分子角度来看，BRAF 突变过多，在高达 26% 的结直肠腹膜癌患者中发现，而 KRAS 和 BRAF 突变对生存产生负面影响，与当前靶向治疗的使用无关。 然而，根据 BRAF 突变的 KRAS，在 2005 年至 2015 年间接受腹腔热化疗的挪威患者全国前瞻性队列并未发现生存差异。 有趣的是，出现 BRAF 突变和微卫星不稳定性的患者的生存率显着提高。 在对 4 个欧洲中心接受腹腔热化疗的 505 名患者进一步分析，KRAS 突变和较小程度的阳性淋巴结分期是腹腔热化疗后腹膜复发的独立预测因子。

卵巢癌源性腹膜癌

意大利锡耶纳大学 Daniele Marrelli 等指出：卵巢癌在女性恶性肿瘤排名第 8，女性恶性肿瘤相关死亡排名第 8。发生率正在稳步上升。早期卵巢癌治愈率很高，从盆腔漏出后，4/5 为晚期。腹膜转移分为 III 期，从卵巢扩散伴有显微镜下腹膜受累 (IIIA2)、骨盆外可见的腹膜种植体 (IIIB) 和更大腹膜转移 (IIIC)，伴有或不伴有腹膜后淋巴结受累。IIIA2、IIIB 和 IIIC 占卵巢癌病例的 60% 以上。早期 (I–II) 患者 10 年总生存率为 55%，晚期 (III~IV) 15%。

晚期卵巢癌的标准一线治疗包括细胞减灭术，以尽可能多地切除肿瘤，然后进行紫杉烷和/或铂类化疗（每 3 周 1 次，持续 6 个周期）。 联合使用 2 种以上的化疗药物不会改善结果。 如果减瘤手术的目的是在其他治疗之前完成对首次诊断为晚期卵巢癌患者的所有肉眼可见肿瘤切除； 新辅助化疗后的 “间期”（3~6 周期的附加周期）；是对新辅助化疗完全反应后的“巩固”。

接受新辅助治疗的患者 50.1% 达到无残留病灶状态，接受初次减瘤手术的患者这一比例为 41.5%。 令人惊讶的是，间歇治疗组和主要治疗组的 7 年总生存率差异很大（分别为 8.6% 和 41%），表明化疗在消除手术后残留微观肿瘤灶的作用。

标准化疗后的不良预后以及局限于腹部的残留，引起对使用腹腔内治疗的兴趣。腹腔内化疗利用血-腹膜屏障在腹膜表面实现更高药物浓度。 腹腔内化疗加入热疗意味着所用化疗药物的热增强、继发于膜通透性增加的恶性细胞药物摄取增加、抑制修复机制、促进溶酶体酶活化并选择性改善正常细胞中的血管流动。

腹腔热灌注治疗在卵巢癌应用的第 1 份报告是在 1994 年。从那时起，几项纳入大量女性的研究评估腹腔热灌注与减细胞手术结合，包括原发性和复发性。 最近的荟萃分析报告原发性晚期卵巢癌患者在减细胞手术和腹腔热灌注后的无进展生存期改善，即使在调整潜在的混杂因素（例如年龄、分期、新辅助化疗、分级、体能状态和组织学）后也是如此。

中医辩证治疗

1. 气滞痰凝证

    症状：腹部触及肿块，时有腹胀痛，两胁作胀，腰酸背胀，胸脘痞闷呕恶，乏力，纳差，大便不畅。舌质淡红，舌苔白，脉象弦滑。

    治法：行气化痰，消痞散结。

2. 瘀血内结证

    症状：腹部肿块，刺痛拒按，腰背胀痛呈持续性，伴有精神萎靡，食欲不振，小便频急不畅。舌质紫暗或有瘀斑，脉象弦细或弦涩。

    治法：活血化瘀，散结止痛。

3. 寒热相搏证

    症状：腹痛或腰背胀痛，腹部扪及肿块，时有发热，时有恶寒，精神不振，纳少，消瘦，大小便滞涩不畅。

    治法：调和寒热，散结止痛。

4. 肾阳虚衰证

    症状：腹部肿块，腹大膨隆，腹水胀满，青筋暴露，形寒肢冷，面色苍白，形体羸瘦，不思饮食，大便涩少，小便频急量少。舌质淡，舌苔薄，脉象沉细虚弱无力。

    治法：温补肾阳，利水消肿。

5. 热毒内蕴证

    症状：脘腹胀痛，食后尤甚，恶心，呕吐，时有呕血黑便，腹部肿块，口干口渴，大便秘结。

    治法：清热解毒，软坚散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。