胰 腺 假 性 囊 肿

赵砚峰 2023/1/27 写于石家庄

概 述

胰腺假性囊肿是局部积液，富含淀粉酶和其他胰酶，不含实体成分，周围有明确的纤维组织壁，缺乏上皮衬里。多数胰腺假性囊肿是慢性胰腺炎的常见并发症，也可发生在急性胰腺炎或胰腺外伤或胰腺手术后。胰腺炎发病率增加和影像技术的进步促进胰腺假性囊肿诊断数量增加。胰腺假性囊肿是最常见的胰腺囊肿类型，发病率占所有胰腺囊性病变的 2/3，胰腺囊性肿瘤仅占10-15%。胰腺假性囊肿可由于多种原因发生，其中包括胰腺炎（慢性）、胰腺肿瘤和/或胰腺外伤。

症状和体征

胰腺假性囊肿的临床表现从无症状到因并发症引起的重大腹部事件。常见症状是腹痛、恶心、呕吐和体重减轻。偶尔，患者会因假性囊肿并发症而出现黄疸、发热和胸腔积液，假性囊肿感染引起败血症。急性并发症包括出血（通常来自脾动脉假性动脉瘤）、感染和破裂。慢性并发症包括胃出口梗阻、胆道梗阻和脾或门静脉血栓形成以及发生胃静脉曲张。多种疾病可酷似胰腺假性囊肿的临床表现。 一旦通过影像学方式识别出胰腺囊肿，最重要的是将假性囊肿与胰腺的其他囊性病变区分。

胰腺假性囊肿的并发症包括感染、出血、梗阻和破裂。 对于阻塞，会导致从胃到结肠的胃肠道受压，泌尿系统、胆道系统和动静脉系统受压。

诊 断

多数胰腺假性囊肿发生在急性或慢性胰腺炎后，即胰腺炎病史至关重要。超声、CT、MRI 可显示与胰腺相关的囊性肿块。ERCP 仍然是诊断胰管破裂的金标准技术，对治疗更有用。内镜超声探头和感兴趣区接近，可提供高质量图像，为区分胰腺假性囊肿提供精准诊断，也用于指导治疗和评估囊液。影像引导抽取囊液检测淀粉酶和脂肪酶，以及肿瘤标志物 CEA、CA125、CA19-9，以鉴别胰腺囊性病变。假性囊肿淀粉酶水平 >5,000 U/ml 的敏感性为 94%，特异性为 74%。

胰腺假性囊肿的诊断可根据囊液分析：1. 癌胚抗原 (CEA) 和 CA-125（假性囊肿含量低，肿瘤含量高）；2. 液体粘度（假性囊肿低，肿瘤高）；3. 淀粉酶（通常在假性囊肿中高，在肿瘤中低）。

西式治疗

CT 扫描或超声发现的无症状和症状轻微的胰腺假性囊肿可保守治疗。需手术干预者为：1) 主要静脉受压；胃或十二指肠梗阻；主胆管受压；与胰腺腹水或胰胸膜瘘有关；假性囊肿感染或囊肿出血。2) 有饱腹感、恶心、呕吐、严重腹痛和/或背痛或上消化道出血。3) >6 cm 的无症状假性囊肿超过 6 周无消退。4) 肝外假性囊肿。PCD 技术包括简单经皮抽吸引流和持续经皮引流。手术治疗需要内引流到胃、十二指肠和空肠，外引流和切除。腹腔镜膀胱胃造口已成为另有前途的微创治疗技术。内镜超声引导下的塑料支架可能出现包括感染、穿孔、迁移和出血的并发症。

胰腺假性囊肿治疗应旨在避免并发症（十分之一的病例感染）。 它们也容易破裂，且表明较大的囊肿更有可能有症状，甚至需要手术。 如果没有感染迹象，初始治疗包括保守措施，例如肠道休息 (NPO)、肠外营养 (TPN) 和观察。 如果症状没有改善，则需要内镜引流。 多数假性囊肿可以内镜下治疗； 很少需要手术干预。

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀证

    症状：上腹胀痛，日渐加重，痛引腰背，或为刺痛。食欲不振，消瘦，腹满便秘。上腹可扪及囊性肿块，推之不动。舌质暗红有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

    治疗原则：活血祛瘀，行气止痛。

2. 湿热内蕴型

    症状：上腹胀满，闷痛，恶心呕吐。发热，黄疸，小便黄赤，大便溏泄。舌质红，苔白腻或黄腻，脉弦滑。

    治疗原则：清热利湿，软坚散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。