急 性 胰 腺 炎

赵砚峰 2023/1/27 写于石家庄

概 述

急性胰腺炎是胰腺的突发炎症。 按频率排列的原因包括： 1) 胆结石在胆总管中超出胰管的连接点； 2) 大量饮酒； 3）全身性疾病； 4) 外伤； 5) 未成年人患腮腺炎。 急性胰腺炎可能是单一事件；可能会反复出现； 否则可能会发展为慢性胰腺炎。

轻度病例通常通过保守措施成功治疗：住院治疗、控制疼痛、禁食水、静脉营养支持和静脉补液。 严重病例通常需要进入重症监护室以监测和管理并发症。 即使采用最佳治疗，并发症也有高死亡率。

症状和体征

常见症征

1. 上腹痛，50% 的病例严重的上腹痛放射至背部；2. 恶心；3. 呕吐；4. 食欲不振；5. 发热；6. 发冷（颤抖）；7. 血流动力学不稳定，包括休克；8. 心动过速（心跳加快）；9. 呼吸窘迫；10. 腹膜炎；11. 打嗝。尽管这些是常见症状，但通常并非全部存在； 可能上腹痛是唯一症状。

少见症征

以下症征与严重程度有关：1. 格雷特纳征（Grey-Turner's sign 侧腹出血性变色）；2. 卡伦征（Cullen's sign 脐部出血性变色）；3. 胸腔积液（胸膜腔底部的液体）；4. 格林瓦尔德征 （Grünwald sign 由于血管局部毒性病变，在脐周围出现瘀斑、大块瘀伤）；5. 科尔特征 [Körte sign 胰头所在区域疼痛或阻力（上腹部，脐上方6-7厘米）]；6. 卡门切克征 （Kamenchik sign 剑突下有压力性疼痛）；7. 梅奥·罗布森征 （Mayo-Robson sign 按压竖脊肌外侧角顶部和左侧第 12 肋下方（左肋椎角 (CVA)）时疼痛；8. 梅奥·罗布森点 Mayo-Robson point: 内 2/3 与外 1/3 线边界点，代表左上腹象限 2 等分，胰腺疾病存在压痛。 此时胰尾突出于腹壁。

并发症

局部并发症包括胰腺假性囊肿（最常见，高达 25% 的病例，通常在 4-6 周后发生）和痰/脓肿形成、脾动脉假性动脉瘤、脾动脉和静脉糜烂出血、脾静脉 、肠系膜上静脉和门静脉血栓形成（按频率降序排列）、十二指肠梗阻、胆总管梗阻、进展为慢性胰腺炎、胰腺腹水、胸腔积液、无菌/感染性胰腺坏死。

全身并发症包括急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征、弥漫性血管内凝血、低钙血症（来自脂肪皂化）、高血糖和胰岛素依赖型糖尿病（来自胰腺产生胰岛素的 β 细胞损伤）、外分泌功能障碍引起的吸收不良。

1. 新陈代谢：低钙血症、高血糖症、高甘油三酯血症；2. 呼 吸：低氧血症、肺不张、积液、肺炎、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)；3. 肾：肾动脉或静脉血栓形成、肾功能衰竭；4. 循 环：心律失常、低血容量和休克、心肌梗塞、心包积液、血管血栓形成；5. 胃肠道：激性溃疡引起的胃肠道出血、胃静脉曲张（继发于脾静脉血栓形成）、肠胃梗阻。6. 肝 胆：黄疸、门静脉血栓形成；7. 神 经：精神病或脑病（意识错乱、妄想和昏迷）、脑栓塞、失明（伴有出血的血管性视网膜病变）；8. 血 液：贫血、弥漫性血管内凝血、白细胞增多症；9. 皮 肤：疼性皮下脂肪坏死；10. 其他：关节痛。

原 因

常见原因

1. 胆源：40% 的病例因胆结石或法特壶腹收缩而导致胆源性胰腺炎；2. 酒精：30% 的病例中因酒精；3. 特发：15-25% 的病例为特发性；4. 代谢紊乱：遗传性胰腺炎、高钙血症、甘油三酯升高、营养不良；5. ERCP后；6. 腹部创伤；7. 穿透性溃疡；8. 胰头癌和其他肿瘤；9. 药物：利尿剂（例如噻嗪类、呋塞米）、格列汀类（例如维格列汀、西格列汀、沙格列汀、利格列汀）、四环素、磺胺类、雌激素、硫唑嘌呤和巯基嘌呤、喷他脒、水杨酸盐、类固醇；10. 感染：腮腺炎、病毒性肝炎、柯萨奇乙型病毒、巨细胞病毒、肺炎支原体、蛔虫；11. 结构异常：胆总管囊肿、胰腺分裂；12. 放射治疗；13. 自身免疫性胰腺炎；14. 严重高甘油三酯血症。

少见原因

1. 毒蝎；2. 中国肝吸虫；3. 搭桥手术引起的缺血；4. 心脏瓣膜手术；5. 脂肪坏死；6. 怀孕；7. 腮腺炎以外的感染，包括水痘带状疱疹；8. 甲状旁腺功能亢进；9. 丙戊酸；10. 囊性纤维化；11. 厌食症或贪食症；12. 磷酸可待因反应。

病理学

胰腺内的消化酶异常激活时，就会发生急性胰腺炎。是通过胰腺内称为酶原（或酶原）的非活性酶前体的不适当激活而发生的，最显著的是胰蛋白酶原。通常情况下，胰蛋白酶原在小肠的第一部分（十二指肠）转化为活性形式（胰蛋白酶），在那里酶有助于蛋白质的消化。在急性胰腺炎发作期间，胰蛋白酶原与溶酶体酶（特别是组织蛋白酶）接触，后者将胰蛋白酶原激活为胰蛋白酶。然后，活性形式的胰蛋白酶导致其他胰蛋白酶原分子的进一步活化。这些消化酶的激活会导致炎症、水肿、血管损伤，甚至细胞死亡。胰腺细胞的死亡通过两种主要机制发生：坏死，组织较少，破坏性更大，或细胞凋亡，更受控制。这两种细胞死亡机制之间的平衡由半胱天冬酶介导，半胱天冬酶调节细胞凋亡并在胰腺炎期间具有重要的抗坏死功能：防止胰蛋白酶原活化，通过抑制多聚 ADP-核糖聚合酶防止 ATP 消耗，以及通过抑制细胞凋亡抑制剂 (IAPs)。然而，如果半胱天冬酶由于慢性乙醇暴露或严重损伤而耗尽，则坏死可能占主导地位。

病理生理学

急性胰腺炎分为轻度和重度两种，根据对细胞损伤的主要反应是炎症（轻度）还是坏死（重度）来定义。 在轻度胰腺炎中，胰腺会出现炎症和水肿。 重症胰腺炎时，胰腺会出现坏死，附近器官可能会受到损伤。

作为初始损伤的一部分，由于胰腺细胞合成和分泌炎症介质：主要是 TNF-α 和 IL-1，会出现广泛的炎症反应。 急性胰腺炎的一个标志是炎症反应的表现，即嗜中性粒细胞向胰腺募集。 炎症反应导致胰腺炎的继发表现：毛细血管通透性低血容量、急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血、肾衰竭、心血管衰竭和胃肠道出血。

组织病理学

急性胰腺炎（急性出血性胰腺坏死）以胰腺实质急性炎症坏死、胰腺脂肪灶性酶性坏死和血管坏死（出血）为特征。 这些是通过胰酶的胰内活化产生的。 脂肪酶活化导致胰腺间质和胰周间隙中的脂肪组织坏死以及血管损伤。 坏死脂肪细胞表现为阴影，细胞轮廓，缺乏细胞核，粉红色，细颗粒细胞质。 有可能发现钙沉淀（嗜苏木精）。 血管壁的消化导致血栓形成和出血。 炎症浸润富含中性粒细胞。 由于胰腺缺乏包膜，炎症和坏死可以延伸到胰腺附近的筋膜层。

诊 断

急性胰腺炎是根据临床病史和体格检查诊断，基于以下 3 项标准中的至少 2 项：腹痛、血清脂肪酶或淀粉酶升高以及与急性胰腺炎一致的腹部影像学检查结果。 额外的血液研究用于识别器官衰竭，提供预后信息，并确定液体复苏是否足够以及是否需要 ERCP。

血液检查：全血细胞计数、肾功能检查、肝功能、血清钙、血清淀粉酶和脂肪酶。

影像学：3 期腹部 CT 和腹部超声被认为是评估急性胰腺炎的金标准。 包括腹部 X 射线在内的其他方式缺乏敏感性，不推荐使用。 一个重要的警告是，前 12 小时内的成像可能会让人放心，因为炎症和坏死过程通常需要 48 小时才能完全显现。

生物化学：1. 血清淀粉酶和脂肪酶水平升高，再加上严重的腹痛，通常会引发急性胰腺炎的初步诊断。 但是，它们在评估疾病严重程度方面没有作用。2. 血清脂肪酶在症状出现后 4 至 8 小时内升高，并在治疗后 7 至 14 天内恢复正常。3. 对于急性或慢性胰腺炎（耗尽的腺泡细胞团）和高甘油三酯血症，血清淀粉酶可能正常（10% 的病例）。4. 血清淀粉酶升高假阳性的原因包括唾液腺疾病（唾液淀粉酶升高）、肠梗阻、梗塞、胆囊炎和穿孔性溃疡。5. 如果脂肪酶水平约为淀粉酶的 2.5 至 3 倍，则表明酒精引起的胰腺炎，并有：血清钙降低、糖尿。

腹部 CT： 不应在症状出现前 12 小时之前进行，因为早期 CT（<12 小时）可能会导致模棱两可或正常的结果。CT 成像对治疗临床医生的主要价值是识别因缺血而坏死的胰腺失活区域的能力。 胰腺坏死可以通过静脉增强 CT 成像可靠地识别，如果发生感染并需要手术或经皮清创，则具有价值。

MRI：虽然计算机断层扫描被认为是急性胰腺炎诊断成像的金标准，但磁共振成像 (MRI) 作为胰腺可视化的工具越来越有价值，尤其是胰腺积液和坏死碎片。 MRI 的其他用途包括对 CT 造影剂过敏的患者进行成像，以及对出血、血管并发症、假性动脉瘤和静脉血栓形成的总体敏感性更高。

MRI 的另一个优点是它利用磁共振胰胆管造影 (MRCP) 序列。 MRCP 提供有关急性胰腺炎病因学的有用信息，即是否存在微小胆管结石（胆总管结石或胆石症）和导管异常。临床试验表明，MRCP 可以作为胆道病因的急性胰腺炎的诊断工具，与内镜逆行胰胆管造影一样有效，但具有侵入性更小和并发症更少的优点。

超 声：腹部超声检查发现低回声和增大的胰腺符合急性胰腺炎的诊断。

西式治疗

急性胰腺炎患者初始治疗包括液体复苏、疼痛控制、禁食和营养支持的支持治疗。

液体补充

对所有急性胰腺炎患者以每小时 5-10 mL/kg 的等渗晶体溶液（例如生理盐水或乳酸林格氏液）的速度积极补液，除非心血管、肾或其他相关合并症妨碍积极补液。 对于表现为低血压和心动过速的严重容量不足者，在 30 分钟内给予 20 mL/kg 静脉输液，然后以 3 mL/kg/小时 8-12 小时快速补充。入院的前 6 小时和接下来的 24-48 小时内，应经常重新评估液体需求。 应根据临床评估、血细胞比容和血尿素氮 (BUN) 值调整液体复苏率。急性胰腺炎的初始阶段（最初 12-24 小时内），补液与降低发病率和死亡率有关。

止 痛

腹痛通常是急性胰腺炎患者的主要症状，应给予镇痛剂治疗。阿片类药物可安全有效地控制急性胰腺炎患者的疼痛。充分疼痛控制需要使用静脉注射阿片类药物，通常以患者自控镇痛泵形式。氢吗啡酮或芬太尼（静脉注射）可用于缓解急性胰腺炎疼痛。芬太尼因更好的安全性而越来越多使用，尤其是肾功能损害方面。与其他阿片类药物一样，芬太尼会抑制呼吸功能。既可以作为推注给药，也可以作为持续输注给药。哌替啶历来比吗啡更受青睐，因为人们认为吗啡会增加 Oddi 括约肌的压力。然而，没有临床研究表明吗啡会加重或引起胰腺炎或胆囊炎。此外，哌替啶的半衰期短，重复给药会导致代谢物去甲哌啶蓄积，从而引起神经肌肉副作用，且偶尔引起癫痫发作。 

肠道休息

急性胰腺炎治疗中停止喂食水，给予静脉输液以防止脱水，并充分控制疼痛。 由于胃中食物的存在刺激胰腺分泌酶，因此没有食物通过系统可以让胰腺休息。 约 20% 的患者在急性胰腺炎期间会疼痛复发。 约 75% 的复发发生在经口再喂食后的 48 小时内。通过幽门后肠内喂养而不是经口再喂养前进行肠胃外喂养，可降低经口再喂养后的复发率。

营养支持

最近，管理模式已经从全胃肠外营养转变为早期幽门后肠内营养（其中饲管通过内镜或射线照相方式引入十二指肠第 3 部）。 肠内喂养的优点是更具生理性，防止肠黏膜萎缩，且没有全胃肠外营养的副作用（如真菌血症）。 幽门后喂养的其他优点是胰腺外分泌物与从幽门输送营养物质的距离成反比关系，以及降低误吸风险。鼻肠饲管的缺点包括增加鼻窦炎的风险（特别是如果管子留在原位超过两周），即使在插管的患者中仍然存在意外插管的风险（与普遍的看法相反，气管插管单独的袖带并不总是足以防止 NG 管进入气管）。

吸 氧

如果 PaO2 水平低于 70 毫米汞柱，一些患者（约 30%）可能需要供氧。

抗生素

高达 20% 的急性胰腺炎患者出现胰腺外感染，例如血流感染、肺炎或尿路感染。 这些感染与死亡率增加有关。 怀疑感染者，应在确定感染源的同时开始使用抗生素。 但是，如果培养结果为阴性且未发现感染源，则应停用抗生素。不建议对急性胰腺炎患者使用预防性抗生素，无论类型（间质性或坏死性）或疾病严重程度（轻度、中度重度或重度）如何。

内镜逆行胰胆管造影

30% 的急性胰腺炎患者未发现病因。 经验性胆道括约肌切开术的 ERCP 引起并发症和治疗根本原因的机会均等，因此不建议用于治疗急性胰腺炎。 如果检测到胆结石，已知内镜逆行胰胆管造影 (ERCP)，在成功取出结石后 24-72 小时内进行，可降低发病率和死亡率。 早期 ERCP 的适应症是：1. 24 小时后临床恶化或无改善；2. 腹部 CT 检测到胆总管结石或肝内或肝外胆管扩张。ERCP 的风险在于，可使胰腺炎恶化，可导致无菌性胰腺炎感染，并导致出血。

手 术

手术适用于 (i) 感染性胰腺坏死和 (ii) 诊断不确定性和 (iii) 并发症。 急性胰腺炎最常见的死亡原因是继发感染。 根据 2 个标准诊断感染：1. CT 扫描发现气泡（存在于 20%-50% 的感染坏死区）；2. 胰腺 FNA（细针抽吸，通常 CT 或超声引导）细菌培养阳性。

中医辩证治疗

1. 肝郁气滞证(轻型水肿性胰腺炎)

    症状：上腹部阵痛或窜痛，恶心呕吐，无腹胀，上腹仅有压痛，无明显腹肌紧张；舌质淡红，苔薄白或微黄，脉细或紧。

  治法：疏肝理气，清热燥湿。

2. 脾胃实热证(较重水肿性或出血性坏死性胰腺炎)

    症状：上腹疼痛拒按，痞满腹坚，呕吐频繁，吐后腹痛不减；伴有寒战高热，口干渴，小便短赤，大便秘结；舌质红，苔黄腻或燥，脉弦数或滑数；重者厥脱。

    治法：通里清热，化瘀逐积。

3. 脾胃湿热证(胆源性胰腺炎)

    症状：脘胁疼痛频作，拒按，可向右腰或右肩放射；口苦咽干，渴不欲饮，泛恶不止，或有身目俱黄，便溏尿赤；舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。

    治法：清热通下，行气利湿。

4. 蛔虫上扰证(胆道蛔虫引起的急性胰腺炎)

    症状：上腹中部稍偏右侧突然剧烈绞痛，自觉有物向上“钻顶”，呈阵发性发作，间歇期仅隐隐作痛；可有微热，呕吐或吐出蛔虫；苔薄白腻或微黄腻，脉弦紧或弦细。

    治法：清热通里，安蛔驱虫。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。