原发性胆汁性胆管炎

赵砚峰 2023/1/26 写于石家庄

概 述

原发性胆汁性胆管炎，以前称为原发性胆汁性肝硬化，是肝自身免疫性疾病导致肝小胆管缓慢而渐进破坏，胆汁和其他毒素在肝内积聚，称为胆汁淤积。对肝组织进一步缓慢损伤导致瘢痕形成、纤维化，最终导致肝硬化。本病相对罕见，女性更为常见，女性患病率是男性的 9 倍。该病至少从 1851 年识别，1949 年命名为“原发性胆汁性肝硬化”。由于肝硬化只是晚期特征，患者权益团体于 2014 年提议将名称更改为“原发性胆汁性胆管炎”。

症状和体征

患者常有黄疸、抑郁、贫血、肥胖、瘙痒。本病损害骨密度并增加骨折风险。由于胆固醇水平升高，可能出现黄瘤（眼睛周围的皮肤病变）或其他黄色瘤。多数患者感到疲劳和衰弱，生活质量严重下降。发展为肝硬化者出现腹水、脾肿大、食管静脉曲张、肝性脑病。有些患有甲状腺病，或类风湿性关节炎，干燥综合征等其他自身免疫性疾病。

诊 断

影像学可查明导致胆道阻塞的原因，排除胆结石、肿瘤所致阻塞，再通过 ERCP 或 MRCP 与原发性硬化性胆管炎鉴别。本病通常存在肝酶异常，且在疾病早期发现 γ-谷氨酰转移酶和碱性磷酸酶升高。 胆红素升高发生在疾病晚期。抗线粒体抗体是本病的特征性血清学标志物，90-95% 的患者呈阳性。检测针对丙酮酸脱氢酶复合物 (PDC-E2) 的 AMA 更为敏感。抗核抗体不特异但影响预后。抗糖蛋白 210 抗体与疾病进展为终末期肝衰竭相关。肝活检特征是慢性、非化脓性炎症，围绕并破坏小叶间和间隔胆管。以上皮内淋巴细胞为特征的胆管炎导管周围上皮样肉芽肿。

西式治疗

胆汁淤积一线治疗是熊去氧胆酸，可降低肝酶水平，减缓组织进展，提高无肝移植存活率。苯扎贝特和非诺贝特有降低胆汁酸合成和胆汁酸相关肝炎症的潜在能力。但不应用于失代偿期肝硬化。潜在治疗包括：苯丁酸氮芥、秋水仙碱、环孢素、皮质类固醇、硫唑嘌呤、苹果酸、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、青霉胺和沙利度胺。瘙痒的一线治疗包括考来烯胺，通过结合肠道胆汁酸并促进排泄缓解循环中过量胆汁酸引起的瘙痒。患者对油溶性维生素（A、D、E 和 K）的脂依赖性吸收较差。胆红素升高者建议适当补充。患者发生骨质疏松症的风险更高，注意防治。限制或消除饮酒。晚期患者唯一治疗是肝移植。5 年生存率优于多数其他适应症。

中医辩证治疗

1. 早期（痒风）

    症状：以全身顽固性瘙痒为主，夜间加重。

    病因：中医认为由肝肾阴虚、血虚生风所致。

    治疗：滋阴养血、柔肝熄风。

2. 中期（黄疸）

    症状：表现为皮肤、巩膜发黄。

    病因：中医认为病因在于湿热熏蒸肝胆、胆汁外溢。

    治疗：重在清热利湿、健脾祛湿。

3. 晚期（积聚）

    症状：肝纤维化形成假小叶，腹部可触及硬块。

    病因：多由气滞、血瘀、湿毒积结所致。

    治疗：宜补气活血、化瘀解毒。

4. 终末期（鼓胀）

    症状：出现大量腹水，类似“鼓胀”。

    病因：多因肝脾肾功能失调、气滞血瘀水停所致。

    治疗：综合治疗以缓解症状、提高生活质量为主。

贯穿全程的治疗理念：疏肝理气、健脾运湿：以护肝逐瘀汤、疏肝活血方等帮助改善全身状态，提高免疫。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

无肝硬化使用熊去氧胆酸治疗后肝酶改善至正常范围者，生存率与一般人群相似。接受治疗的肝生化异常者存活率显著降低。评估熊去氧胆酸响应的重要指标是碱性磷酸酶和总胆红素。根据胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶变化制定治疗计划。合并肝细胞癌者并不常见。肝移植后 5 年复发率高达 18%，10 年达 30%。复发危险因素尚未知。