胆    囊    癌

赵砚峰 2023/1/29 写于石家庄

概 述

胆囊癌是相对少见的恶性肿瘤，如果诊断足够早，可以通过切除胆囊、部分肝和相关淋巴结治愈。多数出现腹痛、黄疸和呕吐等症状后发现，且已经扩散到肝等其他器官。胆囊癌与胆结石形成有关，胆结石可导致胆囊钙化，称为瓷胆囊。研究表明，患有瓷胆囊者患胆囊癌的风险很高，其他研究对此提出质疑。如果在症状开始出现后发现癌，恢复前景很差，5 年生存率接近 3%。

症状和体征

常见症状为：右上腹部持续疼痛、消化不良、胆汁呕吐物、虚弱、食欲不振、体重减轻、梗阻引起的黄疸和呕吐。

早期症状与胆结石引起的胆囊炎相似。 后来，症状可能是胆道和胃部梗阻。Courvoisier 定律 (Courvoisier's law) 指出，如果胆囊明显增大且无压痛并伴有轻度无痛性黄疸，则原因不太可能是胆结石。 暗示胆囊或胰腺可能发生恶性肿瘤，且由于与胆结石相关的慢性炎症导致胆囊缩小、无法扩张，胆结石不太可能导致肿胀。 然而，Ludwig Georg Courvoisier 于 1890 年在德国发表的原始观察结果最初并未引用为定律，也没有提及恶性或疼痛（压痛）。 这些观点在医学文献中经常错误引用或混淆。

危险因素

1. 性别，女性发病率约是男性的 2 倍，通常在七八十岁；2. 肥胖；3. 慢性胆囊炎和胆石症；4. 原发性硬化性胆管炎；5. 胆囊慢性伤寒感染; 慢性伤寒沙门氏菌携带者患胆囊癌的风险比非携带者高 3 至 200 倍，终生患癌症的风险高 1-6%；6. 各种单核苷酸多态性 (SNP) 已被证明与胆囊癌有关； 然而，迄今为止关于 GBC 易感性的现有基因研究还不足以证实任何关联胆囊息肉；7. 钙化胆囊壁（陶瓷胆囊）；8. 先天性胆管异常，如胆总管囊肿。

诊 断

经腹超声、CT、超声内镜、MRI 和 MR 胰胆管造影（MRCP）可用于诊断。 评估胆石症或胆结石形成的患者偶然发现大胆囊癌，此种情况更常见。 活检是判断肿瘤生长是否为恶性的唯一确定方法。通常不易早期诊断。 高危人群（例如患有胆结石的女性或美洲原住民）密切评估，监测是常可获得早期诊断。黄色肉芽肿性胆囊炎 (Xanthogranulomatous cholecystitis ) 是与胆囊癌相似。应予鉴别。

西式治疗

如果早期发现，胆囊癌可通过手术治疗。手术需要切除胆囊，同时将肝床充分切除到健康组织。附近淋巴结也切除。有时需要切除大部分肝才能完全切除肿瘤。如果累及胆管也需要切除。由于胆囊癌的预后极差，多数患者在手术后 1 年内死亡。无法手术者，胆道树内镜支架置入或经皮经肝胆道引流 (PTBD) 可以减少黄疸，且在胃放置支架可以缓解呕吐。化疗和放疗也可与手术一起使用。如果因结石病切除胆囊后诊断出胆囊癌，多数情况下需要再次手术切除部分肝和淋巴结。尽早完成手术使患者获得长期生存甚至治愈的最佳机会。

中医辩证治疗

1. 肝胆湿热证

    症状：右胁胀痛、口苦咽干、身目发黄、小便黄赤等。舌质红、苔黄腻，脉弦滑数。

    病因：湿热蕴结肝胆，导致胆汁排泄不畅，长期刺激胆囊黏膜引发癌变。

    治疗原则：清热利湿。

2. 肝郁气滞证

    症状：胁肋胀痛、情绪抑郁、嗳气频作等。舌淡红、苔薄白，脉弦。

    病因：情志不畅导致肝失疏泄，气机郁滞，久则形成癥积。

    治疗原则：疏肝解郁。

3. 瘀毒内结证

    症状：胁下肿块坚硬、刺痛固定、面色晦暗等。舌紫暗或有瘀斑，脉涩。

    病因：气滞血瘀日久，毒邪积聚成癌。

    治疗原则：活血化瘀、解毒散结。

4. 脾虚湿困证

    症状：脘腹胀满、食欲不振、大便溏薄等。舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉濡缓。

    病因：脾胃虚弱导致水湿运化失常，痰湿凝聚诱发癌变。

    治疗原则：健脾化湿。

5. 肝肾阴虚证

    症状：胁痛隐隐、五心烦热、腰膝酸软等。舌红少苔，脉细数。

    病因：久病耗伤阴液，肝肾失养，癌毒乘虚深伏。

    治疗原则：滋补肝肾。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。