胆  囊  腺  瘤

赵砚峰 2023/1/29 写于石家庄

概 述

胆囊腺瘤是胆囊腔长出的实质性肿块，通常单发，大小为 5-20 mm。胆囊腺瘤有 4 种细胞学类型：幽门腺型、肠型、小凹型和胆道型。腺瘤和异常增生是腺癌的前驱病变。胆囊腺瘤是否存在腺瘤-腺癌链条仍存在争议。研究人员在在 19% 的浸润性癌中发现腺瘤残留。然而，其他人认为腺瘤仅在胆囊癌发生中起次要作用。胆囊癌预后极差，早期 5 年生存率为 29%。由于缺乏特定体征或症状，早期诊断很困难。因此，区分良性息肉和恶性或癌前息肉很重要。

症状和体征

Guang Yang 等报道第 1 例 40 岁男性，2 年前腹部超声检查发现胆囊 5 mm 息肉，胆总管略显突出。入院时息肉直径发展到 8-9 mm，而胆总管保持不变。第 2 例为 53 岁男性，因胆囊息肉和有症状的胆石症而到医院就诊。息肉自发现以来 2 年无显著变化。否认腹痛、黄疸、体重明显减轻、疲劳、尿液或粪便颜色改变、恶心和呕吐。2 年前诊断为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤行 6 个周期的 R-CHOP 化疗。

诊 断

Guang Yang 等报道的第 1 例患者行胆囊切除和肝活检，手中示胆囊很少粘连。手术标本示息肉 1.2 × 0.7 × 0.4 cm，表面呈棕褐色，带有黄色条纹。组织病理学示广泛管状腺体和局灶筛状特征并小凹或肠型化生。细胞呈良性，立方至柱状，核圆形至椭圆形。局灶筛状区示低度恶性，未见有丝分裂象。第 2 例患者腹部超声再次显示胆囊息肉沿非依赖性壁测量，最大横向直径为 1.3 cm，无胆囊炎和胆结石证据。 随后进行腹腔镜胆囊切除术。见胆囊腔内 1.6×1.0×0.4 cm 脱落息肉。 胆囊底部有 1.2×1.2 cm 的囊状结构。组织病理学切片示息肉由紧凑的管状腺体组成，罕见病灶有乳头状变化。 腺体由低立方或柱状上皮组成，多为胃型分化和部分胆道覆盖，腺体紧密排列，几乎无间质。一些更深腺体中存在轻度局灶性异常增生。

西式治疗

50 岁以上患有直径 > 10 mm 的单个息肉患者发生恶性肿瘤的风险很高。有胆道型疼痛和消化不良等症状者，建议手术切除胆囊息肉。无症状者，I. 如果年龄超过 50 岁；2. 息肉单生且大于10 mm；3. 同时患有胆结石；4. 息肉在超声检查中持续生长，建议手术切除。直径 6-9 mm 且无恶性迹象的息肉，建议在 6 个月内重复超声检查。如果没有明显变化，建议在 12 个月内再进行 1 次超声检查；如果这些检查都稳定，则不需要进一步影像学检查。

中医辩证治疗

1. 肝郁气滞证

    表现：右上腹隐痛、胀痛，情绪波动时加重，伴胸闷、嗳气、口苦。

    病因：长期情志不畅（如焦虑、抑郁）导致肝气郁结，气机不畅，影响胆腑疏泄功能，胆汁排泄受阻，痰瘀互结于胆囊壁，形成腺瘤。

    治则：疏肝理气，解郁散结。

2. 湿热蕴结证

    表现：右上腹灼痛，口苦咽干，大便黏滞，小便黄赤，舌红苔黄腻。

    病因：饮食不节（如嗜食油腻、辛辣、酒精）或外感湿热之邪，蕴结于胆腑，煎灼胆汁为痰，痰瘀互结成瘤。

    治则：清热利湿，化痰散结。

3. 痰瘀互结证

    表现：右上腹包块（腺瘤），疼痛固定，舌质紫暗或有瘀斑。

    病因：肝郁气滞或湿热蕴结日久，导致血行不畅，痰瘀互结于胆囊，形成有形之积。

    治则：活血化瘀，化痰散结。

4. 脾虚湿盛证

    表现：右上腹隐痛，食欲不振，腹胀便溏，肢体困重，舌淡胖有齿痕。

    病因：脾胃虚弱，运化失职，水湿内停，聚湿成痰，痰浊阻滞胆腑，形成腺瘤。

    治则：健脾益气，燥湿化痰。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。