胆    石    症

赵砚峰 2023/1/29 写于石家庄

概 述

胆结石是胆囊内胆汁成分沉淀形成的结石。术语胆石症可能指存在胆结石或由胆结石引起的疾病，胆总管结石指胆管内存在迁移的胆结石。 多数胆结石患者（约 80%）无症状。胆结石阻塞胆管并引起急性胆汁淤积时，通常发生反射性平滑肌痉挛，导致右上腹剧烈痉挛样内脏痛，称为胆绞痛。每年有 1–4% 的胆结石患者发生胆绞痛。胆结石的并发症包括胆囊炎、胰腺炎、阻塞性黄疸和胆管炎。这些并发症的症状包括持续超过 5 小时的疼痛、发热、皮肤发黄、呕吐、尿色深和大便苍白。 

发达国家，10~15% 的成年人患有胆结石。2013 年约有 1.04 亿人（占总人口的 1.6%）患有胆囊和胆道相关疾病，并导致 106,000 人死亡。胆结石在女性中比在男性更常见，且 40 岁后更常见。胆结石在某些种族中比其他种族更常见。48% 的美洲原住民患有胆结石，非洲许多地区的胆结石发病率低至 3%。

症状和体征

胆结石，无论大小或数量如何，通常无症状。这些 “沉默的结石” 不需要治疗，甚至在形成多年后仍无症状。 胆结石发作的典型症状是右上腹绞痛样疼痛，通常伴有恶心和呕吐。 有症状的胆结石引起的疼痛可能从轻微到严重不等，且会在持续 30 分钟到数小时的时间内逐渐加重。 其他症状可能包括发热，以及肩胛骨之间或右肩下方牵涉痛。 如果 1 颗或多颗胆结石阻塞胆管，导致胆红素渗漏到血液和周围组织，可出现黄疸和瘙痒。 肝酶水平可能升高。 通常，胆绞痛发作发生在进食大量食物后。 发作最常见于傍晚或夜间。

并发症

少数情况下，引起严重炎症的胆结石通过胆囊侵蚀到粘附的肠道，可导致胆石性肠梗阻。 其他并发症可能包括上行性胆管炎，细菌感染引起胆管树和肝化脓性炎症，以及由于胆管阻塞导致活性酶无法分泌到肠道，反而会损害胰腺而引起急性胰腺炎。少数情况下，胆囊癌可能会作为并发症发生。

危险因素

1. 女性：尤其是绝经前和 40 岁或 40 岁以上人群的胆结石风险增加；北美、南美和欧洲人后裔比在其他种族中更为普遍。缺乏褪黑激素会显著导致胆囊结石，因为褪黑激素会抑制胆囊中胆固醇分泌，促进胆固醇向胆汁转化，且是抗氧化剂，能减少胆囊氧化应激。吉尔伯特综合征 Gilbert syndrome 与胆结石风险增加有关。研究人员认为，胆结石可能是由多种因素共同引起，包括遗传性身体化学、体重、胆囊运动（运动）和低热量饮食。然而，没有这些风险因素并不排除胆结石的形成。 2. 可能增加胆结石风险的营养因素：包括便秘；每天少吃几餐；叶酸、镁、钙和维生素 C 摄入量低；液体消耗量低；且，至少对于男性，碳水化合物摄入量高、血糖负荷高和血糖指数高的饮食是这样。葡萄酒和全麦面包可能会降低胆结石风险。3. 快速减肥会增加患胆结石的风险。众所周知，减肥药奥利司他会增加胆结石的风险。 4. 乳糜泻引起的胆囊收缩素缺乏增加胆结石形成风险，尤其是乳糜泻诊断被延迟。 5. 相关疾病：色素性胆结石在发展中国家最为常见。色素结石的危险因素包括溶血性贫血（例如镰状细胞病和遗传性球形红细胞增多症）、肝硬化和胆道感染。 患有红细胞生成性原卟啉症者患胆结石的风险增加。6. 改变胆固醇的药物会影响胆结石形成。他汀类药物抑制胆固醇合成，有证据表明使用该药可以降低患胆结石的风险。贝特类药物会增加胆汁中的胆固醇浓度，使用该药增加患胆结石的风险。胆汁酸吸收不良也可能是风险。

病理生理学

胆汁中胆固醇过多而胆汁盐不足，即形成胆固醇胆结石。 除高浓度胆固醇外，另外两个因素也是导致胆结石的重要因素。 首先是胆囊收缩频率和程度； 胆囊排空不完全和不频繁可能导致胆汁过度浓缩并导致胆结石形成。 可能是由于胆囊管内部几何结构复杂，胆汁流出胆囊的阻力过大。第 2 个因素是肝和胆汁中存在的蛋白质促进或抑制胆固醇结晶成胆结石。 此外，由于怀孕或激素治疗，或使用含雌激素的激素避孕药，雌激素水平升高，可能增加胆汁中的胆固醇水平并降低胆囊运动，从而导致胆结石形成。

成 分

胆结石的成分受年龄、饮食和种族影响。根据成分，胆结石可分为：胆固醇结石、色素结石和混合结石。理想的分类系统尚未确定。

胆固醇结石

胆固醇结石从淡黄色到深绿色或棕色或粉笔白色不等，呈椭圆形，通常为单颗，长 2~3 cm，每块结石中央通常有 1 个黑色小斑点。 要归类为此类，按重量计的胆固醇含量必须至少为 80%（日本分类系统 为 70%）。35%~90% 的结石是胆固醇结石。

色素结石

胆红素（“色素”、“黑色素”）结石体积小、颜色深（通常呈黑色），且数量通常很多。主要由胆红素（不溶性胆红素色素聚合物）和胆汁中的钙（磷酸钙）盐组成。含有不到 20% 的胆固醇（日本分类系统为 30%）。2%~30% 的结石是胆红素结石。

混合结石

混合（棕色色素结石）通常含有 20-80% 的胆固醇（日本分类系统 为 30-70%）。其他常见成分是碳酸钙、棕榈酸磷酸盐、胆红素和其他胆汁色素（胆红素酸钙、棕榈酸钙和硬脂酸钙）。 由于钙含量，通常在射线照相上可见。 通常继发于胆道感染，导致释放 β-葡萄糖醛酸酶（通过受损的肝细胞和细菌），水解胆红素葡萄糖醛酸并增加胆汁中未结合胆红素的量。 4%~20% 的结石是混合性。 

胆结石的大小和形状各不相同，小到沙子粒，大到高尔夫球。胆囊可能包含单个大结石或许多较小结石。 假石，有时称为淤积，是可能存在于胆囊内的粘稠分泌物，可能单独存在，也可能与完全形成的胆结石一起存在。

诊 断

诊断通常由腹部超声证实。 其他使用的成像技术是内镜逆行胰胆管造影和磁共振胰胆管造影。 血液检查可检测到胆结石并发症。腹部超声，下沉胆结石通常有后方声影。 漂浮胆结石中，在称为腺肌瘤病的临床病症中可以看到混响回声（或彗尾伪影）。 另一标志是壁回声影三联征（或双弧影），也是胆结石的特征。

阳性墨菲氏征是胆囊发作期间体检的常见发现。

预 防

充分锻炼和高纤维健康饮食保持健康体重有助于预防胆结石形成。 熊去氧胆酸似乎可以防止减肥期间胆结石形成。 减肥期间的高脂肪饮食似乎也可以预防胆结石。

西式治疗

体外碎石

体外冲击波碎石是治疗胆结石的非侵入方法，使用高能声波分解胆结石，于 1985 年 1 月首次应用。体外冲击波碎石的副作用包括胆源性胰腺炎和肝血肿。

手 术

胆囊切除术有 99% 的机会消除胆石症复发。 胆囊缺失对大多数人没有负面影响，但 10%~15% 的人出现胆囊切除术后综合征，可能导致恶心、消化不良、腹泻和腹痛发作。胆囊切除术有两种手术选择：1. 开腹胆囊切除术是通过右下肋骨下方的腹部切口进行。 恢复通常需要 3-5 天的住院治疗，出院后 1 周恢复正常饮食，出院后几周恢复正常活动。2. 腹腔镜胆囊切除术于 1980 年代引入，通过 3~4 个用于照相机和仪器的小穿刺孔进行。 术后护理通常包括当天出院或住院 1 晚，然后是几天的家庭休息和止痛药。胆囊穿孔并不少见。据报道发生率为 10%~40%。 据报道，未取出的胆结石溢出率为 6%~30%，但未取出的胆结石很少引起并发症 

(0.08%~0.3%)。3. 内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 后的内镜逆行括约肌切开术有时可缓解胆总管胆结石阻塞。

药 物

熊去氧胆酸 (UDCA) 和鹅去氧胆酸 (CDCA) 已用于治疗以溶解胆结石。2013 年一项荟萃分析得出结论，熊去氧胆酸或更高膳食脂肪含量似乎可以防止减肥期间胆结石的形成。已使用口服胆汁酸进行药物治疗。用于治疗小的胆固醇结石，以及在不可能或不需要手术时治疗较大的胆固醇结石。鹅去氧胆酸治疗可引起腹泻、轻度可逆性肝损伤和血浆胆固醇水平小幅升高。熊去氧胆酸可能需要服用多年。

中医辩证治疗

1. 肝郁气滞证

    症状：右中上腹时有闷痛或绞痛，可向右肩背部放射，发作多与情绪变化有关；可伴食入作胀，嗳气，便秘；舌质淡红，苔薄白或微黄，脉弦。

    治法：疏肝利胆，理气止痛。

2. 肝胆湿热证症状：右中上腹疼痛如掣，拒按，或可触及肿大胆囊；伴发热或寒热往来，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食，有时颜面及全身黄似橘色，便秘溲赤；舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。

    治法：清热化湿，利胆通下。

3. 肝胆脓毒证

    症状：右中上腹硬满灼痛，痛引肩背，拒按，持续不解，可触及肿大胆囊；黄疸日深，壮热不止，口干唇燥，其至神昏谵语，皮肤瘀斑，四肢厥冷；舌质红绛或紫、有瘀斑，苔黄燥或灰黑，脉弦数或欲绝。

    治法：泻火解毒，养阴利胆。

4. 肝阴不足证

    症状：胁下隐痛，绵绵不已，可向右肩背部放射，遇劳加重；口干欲饮，两目干涩，头眩目晕；舌质红，苔少或裂纹或光剥，脉细弦。

    治法：养肝柔肝，利胆通络。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。