慢  性  胆  囊  炎

赵砚峰 2023/1/29 写于石家庄

概 述

慢性胆囊炎是长期的亚急性疾病，由胆囊排空机械或功能障碍引起。胆囊管阻塞或胆囊排空机制功能障碍是本病的基本潜在病理。超过 90% 的慢性胆囊炎与胆结石的存在有关。胆结石，通过引起胆汁流动间歇性阻塞，最常见的是通过阻塞胆囊管导致胆囊壁发炎和水肿。胆总管阻塞，如肿瘤或狭窄也可导致胆汁淤滞，导致胆结石形成，从而导致慢性胆囊炎。

症状和体征

表现为慢性症状，包括右上腹隐痛，伴食欲不振、消化不良等。可伴有更明显症状急性加重（急性胆绞痛），或者可进展为需紧急干预的更严重的胆囊炎形式（急性胆囊炎）。慢性胆囊炎主要发生在胆石症情况下。提出的病因是急性胆囊炎反复发作或胆结石引起的慢性刺激引起胆囊壁的炎症反应。危险因素包括：女性、肥胖、快速减肥、怀孕、高龄。

诊 断

临床怀疑慢性胆囊炎者，首选诊断检查是右上腹超声。超声检查很容易评估胆囊壁增厚或炎症，还有助于评估胆结石。增强 CT 通常显示胆结石、胆汁衰减和胆囊壁增厚。胆囊扩张和邻近肝组织强化增强更利于急性胆囊炎，胆囊壁过度强化更常见于慢性疾病。 MRI 成像是替代方法。确诊慢性胆囊炎的首选诊断是肝胆闪烁扫描或胆囊收缩素 HIDA 扫描。15 分钟 EF 低于 35% 认为是运动障碍性胆囊，提示慢性胆囊炎。组织病理学可见粘膜不同程度的炎症。 T 淋巴细胞是常见细胞，其次是浆细胞和组织细胞。可见化生性改变。常有黏膜肌层肥大，伴有不同程度的附壁纤维化和弹性组织增生。

西式治疗

慢性胆囊炎的首选治疗方法是选择性腹腔镜胆囊切除术。开放式胆囊切除术也是选择之一。担心胆总管结石者通常行内镜逆行胰胆管造影 (ERCP)。不适合或不愿接受手术者可密切观察和保守治疗。低脂饮食可帮助减少症状发作频率。有症状的胆石症患者使用熊去氧胆酸可降低胆绞痛和急性胆囊炎发生率。多数无并发症胆囊炎病例均有很好结果。许多情况下，支持性治疗可帮助缓解症状。多数病例采用选择性胆囊切除术治疗以防止将来出现并发症。虽然手术安全，但可能发生胆管损伤，需要术后监测。

中医辩证治疗

1. 肝胆湿热证

    症状：右胁胀痛、口苦咽干、小便黄赤、舌红苔黄腻，多因饮食不节或外感湿热所致。

    治疗原则：清热利湿。

2. 肝郁气滞证

    症状：胁肋胀痛、嗳气频作、情绪抑郁、舌淡红苔薄白，多与情志不畅相关。

    治疗原则：疏肝理气、利胆通腑。

3. 脾胃虚弱证

    症状：食欲不振、饭后腹胀、大便溏薄、舌淡有齿痕，多因久病体虚或饮食失调导致。

    治疗原则：健脾和胃。

4. 瘀血阻络证

    症状：胁痛如刺、痛处固定、面色晦暗、舌质紫暗或有瘀斑，常见于病程较长者。

    治疗原则：活血化瘀、理气止痛。

5. 肝阴不足证

    症状：胁肋隐痛、头晕目涩、五心烦热、舌红少苔，多见于中老年或久病伤阴者。

    治疗原则：滋阴柔肝。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。