脂   肪   肝

赵砚峰 2023/2/1 写于滁州

概 述

脂肪肝，也称为肝脂肪变性，是肝中脂肪堆积过多的病症。通常无或很少症状。有时，右上腹感到不适或疼痛。并发症包括肝硬化、肝癌和食管静脉曲张。 

脂肪肝有两种类型：非酒精性脂肪肝和酒精性肝病。非酒精性脂肪肝由单纯性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎组成。主要风险包括酒精、2 型糖尿病和肥胖。其他风险因素包括某些药物，如糖皮质激素和丙型肝炎。目前尚不清楚为什么一些患有非酒精性脂肪肝发展为单纯性脂肪肝，其他人会发展为非酒精性肝硬化。诊断基于血液检查、医学成像和偶尔的肝活检支持的病史。 

非酒精性脂肪肝的治疗通常通过改变饮食和锻炼减轻体重。严重者选择肝移植。超过 90% 的重度饮酒者发展为脂肪肝，约 25% 发展为更严重的酒精性肝炎。脂肪肝病影响西方国家约 30% 的人和亚洲 10% 的人。 影响美国约 10% 的儿童。更常发生在老年人和男性。

症状和体征

通常为或很少有症状。有时右上腹感到不适或疼痛。

并发症

脂肪肝可发展为纤维化或肝癌。非酒精性脂肪肝者，10 年生存率约为 80%。 据估计，纤维化的进展速度在为每 7 年 1 个阶段。与病理与代谢疾病（II 型糖尿病、代谢综合征）之间存在密切关系。 这些病症也会影响非肥胖人群。 不到 10% 的酒精性脂肪肝病非肝硬化患者发展为肝细胞癌，为成人最常见的原发性肝癌类型，高达 45% 的脂肪肝病肝硬化发展为肝细胞癌。这种情况还与影响脂肪代谢的其他疾病有关。

原 因

脂肪肝通常与代谢综合征（糖尿病、高血压、肥胖和血脂异常）有关，也可能由多种原因中的任何一种引起：1. 酒 精：酒精使用障碍是脂肪肝的原因之一，因为酒精在肝代谢过程中产生有毒的代谢产物，如醛类。 此种现象最常见于慢性酒精使用障碍。2. 代 谢：无脂蛋白血症、糖原贮积病、韦伯–克里斯蒂安病 Weber–Christian disease、妊娠期急性脂肪肝、脂肪代谢障碍。3. 营 养：肥胖，营养不良，全肠外营养，严重体重下降，再喂养综合征，空肠回肠旁路术，胃旁路术，细菌过度生长的空肠憩室病。4. 药物和毒素：胺碘酮、甲氨蝶呤、地尔硫卓、过期四环素、高效抗逆转录病毒治疗、糖皮质激素、他莫昔芬、环境肝毒素（例如磷、蘑菇中毒）5. 其 他：乳糜泻、炎症性肠病、HIV、丙型肝炎（尤其是基因型 3）和 α1-抗胰蛋白酶缺乏症。

病 理

脂肪变化代表甘油三酯（中性脂肪）在细胞质内积累。 开始时，肝细胞在细胞核周围出现小脂肪泡（脂质体）（微泡脂肪变）。 在此阶段，肝细胞充满多个脂肪滴，这些脂肪滴不会取代位于中央的细胞核。 晚期阶段，液泡增大，将细胞核推向细胞外围，出现特征性印戒外观（大泡脂肪变）。 这些囊泡轮廓分明，视觉是“空的”，因为脂肪在组织加工过程中会溶解。 大空泡可能合并并产生脂肪囊肿，是不可逆病变。 大泡性脂肪变性是最常见形式，通常与酒精、糖尿病、肥胖和皮质类固醇有关。 妊娠期急性脂肪肝和雷氏综合征 Reye's syndrome 是微泡脂肪变化引起的严重肝病的例子。 肝脏中的脂肪重量超过 5-10% 时，可诊断为脂肪变性。

脂肪酸代谢缺陷是脂肪肝病发病机制的原因，可能由于能量消耗及燃烧不平衡，导致脂质储存，或者可能是外周胰岛素抵抗的结果，从而从脂肪组织运输脂肪酸到肝增加。控制负责脂肪酸氧化和合成酶的受体分子（PPAR-α、PPAR-γ 和 SREBP1）损伤或抑制似乎会导致脂肪堆积。 此外，已知酒精使用障碍会损害线粒体和其他细胞结构，进一步损害细胞能量机制。 另一方面，非酒精性脂肪肝可能始于肝细胞中未代谢能量过多。 肝脂肪变性认为可逆，且如果减少或消除根本原因，则在某种程度上是非进展性。

严重脂肪肝有时伴有炎症，此种情况称为脂肪性肝炎。 酒精性脂肪性肝炎或非酒精性脂肪性肝炎的进展取决于诱发原因持续性或严重性。 两种情况下的病理病变相似。 然而，炎症反应的程度差异很大，并不总是与脂肪堆积程度相关。 脂肪变性（脂质滞留）和脂肪性肝炎的发作可能代表脂肪肝病进展的连续阶段。

具有广泛炎症和高度脂肪变性的肝病通常发展为更严重的疾病。 此阶段常出现不同程度的肝细胞气球样变和坏死。 肝细胞死亡和炎症反应导致肝星状细胞活化，肝星状细胞在肝纤维化中起着关键作用。 纤维化的程度差异很大。 窦周纤维化最常见，尤其是在成人中，主要发生在肝末静脉周围的 3 区。 

肝硬化的进展可能受到脂肪量和脂肪性肝炎程度以及多种其他敏感因素的影响。 酒精脂肪肝者，与持续饮酒相关的肝硬化转变有据可查，但非酒精性脂肪肝的过程尚不清楚。

诊 断

多数人无症状，通常是由于肝功能检查异常或在不相关的医疗条件下发现肝肿大而偶然发现。 在 50% 的单纯性脂肪变性患者发现肝酶升高。非酒精性脂肪肝的血清丙氨酸转氨酶 (ALT) 水平通常高于天冬氨酸转氨酶 (AST) 水平，酒精性脂肪肝则相反（AST:ALT 大于 2:1）。 简单的血液检查可能有助于通过评估肝纤维化程度确定疾病严重程度。例如，AST-血小板比率指数 (APRI 计分)等多项评分，由验血结果计算得出，可检测肝纤维化程度，预测未来肝癌形成。

影像学检查通常在评估过程中进行。 超声检查显示 “明亮” 的肝脏回声增强。 医学影像可辅助诊断脂肪肝； 脂肪肝在 CT 的密度低于脾，脂肪在 T1 加权 MRI 较亮。 磁共振弹性成像是磁共振成像的变体，研究作为诊断纤维化进展的非侵入性方法。截至 2018 年，通过肝活检进行的组织学诊断是衡量纤维化和肝脂肪进展的最准确方法。传统的成像方法，如超声、CT 和 MRI，不足以检测脂肪肝病，除非脂肪至少占肝体积的 30%。

诊断流程

肝酶升高→排除病毒性肝炎的血清学检查→显示脂肪浸润的影像学检查→酒精摄入量→每天少于 2 杯 ‡(可能是非酒精性脂肪肝)→每天饮用 2 杯以上 ‡(可能是酒精性肝病)。

西式治疗

将热量摄入减少至少 30% 或约 750~1,000 kcal/day 可改善肝脂肪变性。对于患有非酒精性脂肪肝或酒精性脂肪肝者，通过饮食和运动相结合的减肥证明可以改善或解决。严重者，降低胰岛素抵抗、高脂血症药物以及减肥手术和维生素 E 等诱导体重减轻的药物已证明可以改善或解决肝功能问题。 

减肥手术虽然在 2017 年不推荐作为单独治疗脂肪肝疾病的方法，但已证明可以在超过 90% 接受过该手术治疗肥胖症者中恢复脂肪肝、非酒精性脂肪肝、酒精性脂肪肝和晚期脂肪性肝炎。 

长期全肠外营养诱发脂肪肝的案例，已证明胆碱可缓解症状。可能是由于甲硫氨酸循环不足所致。

中医辨证治疗

1. 痰湿内阻证

    症状：患者多形体肥胖，脘腹胀满，肢体困重，大便溏薄，舌淡苔腻，脉滑。

    治则：健脾化湿，祛痰散结。

2. 肝郁脾虚证

    症状：患者多见胁肋胀痛，情志抑郁，纳呆腹胀，便溏不爽，舌淡苔薄白，脉弦细。

    治则：疏肝解郁，健脾和胃。

3. 痰瘀互结证（或瘀血阻络型）

    症状：患者肝区刺痛，痛有定处，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

    治则：活血化瘀，祛痰散结。

4. 肝肾阴虚证

    症状：多见于脂肪肝后期，患者头晕目眩，耳鸣健忘，腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔，脉细数。

    治则：滋补肝肾，养阴柔肝。

5. 肝胃不和证

    症状：肝区胀痛、肝脏肿大、恶心、腹胀等。

    治则：疏肝和胃。

6. 肝胆湿热证

    症状：肝区胀痛、口苦口干、恶心、大便秘结等。

    治则：清热利湿。

7. 脾虚湿盛证

    症状：乏力、纳少、餐后腹胀，伴有大便溏、小便清长等。

    治则：健脾化湿。

8. 湿热内虚证（或湿热蕴结型）

    症状：性情急躁、易怒、口干口苦、肋部胀满等。

    治则：清热利湿。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。