肝    脓    肿

赵砚峰 2023/2/1 写于滁州

概 述

肝脓肿是肝内充满脓液的肿块。常见原因是腹部疾病，如阑尾炎或憩室炎，由于血液通过门静脉传播。也可发展为肝损伤并发症。

原 因

发生肝脓肿的风险因素可能是感染、术后感染和转移，如原发性肝肿瘤、肝转移、胆道手术、胆道损伤、胆道疾病、阑尾炎和憩室炎。

肝脓肿的主要细菌原因包括：1. 链球菌属（包括肠球菌属）；2. 大肠杆菌属；3. 葡萄球菌属；4. 克雷伯氏菌属（远东地区比率较高）；5. 厌氧菌（包括拟杆菌属）；6. 假单胞菌属；7. 变形杆菌属；8. 溶组织内阿米巴。许多病例是多种微生物。

诊 断

类 型

肝脓肿有几种主要形式，按原因分类：1. 化脓性肝脓肿，最常见的是多种微生物，占肝脓肿病例的 80%。2. 阿米巴肝脓肿，占病例的 10%。 发展中国家的发病率要高得多。3. 真菌脓肿，最常见的原因是念珠菌属，占病例的不到 10%。4. 医源性肝脓肿，由医疗干预引起。

西式治疗

抗生素：静脉注射甲硝唑和第 3 代头孢/喹诺酮类、β-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类有效。

中医辨证治疗

1. 湿热壅盛证

    症状：发热、腹痛、黄疸等。

    治则：清热解毒、利湿退黄。

2. 气血瘀滞证

    症状：肝区胀痛、食欲不振等。

    治则：活血化瘀、疏肝理气。

3. 肝胆湿热证

    症状：右胁胀痛、发热口苦、舌红苔黄腻等。

    治则：清利肝胆湿热。

4. 热毒炽盛证

    症状：发热（高热不退，或午后潮热）、面红目赤、口渴喜冷饮、烦躁不安。舌红绛，苔黄燥或黄腻，脉洪数或弦数。

    治则：清热解毒、泻火解毒。

5. 正虚邪恋证

    症状：面色苍白、身体乏力、食欲不振、失眠多梦、头晕、神疲乏力、自汗盗汗等。舌淡苔白，脉数或脉濡细等。

    治则：扶正祛邪、托毒排脓。

分阶段治疗

1. 初期

    病机：多因外感湿热、情志不畅等因素导致热毒蕴结于肝。

    表现：恶寒、发热、胁痛等。

    治则：清热解毒、疏肝理气。

2. 成痈期

    病机：热毒进一步积聚，致使肝内痈肿形成。

    表现：高热、寒战、胁痛加剧等。

    治则：加强清热解毒、化瘀消痈。

3. 溃脓期

    病机：痈肿破溃，排出大量脓液，此时身体正气已虚。

    治则：排脓解毒、扶正托邪。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

肝脓肿预后有所改善。 住院死亡率约为 2.5-19%。 老年人、ICU入院、休克、癌症、真菌感染、肝硬化、慢性肾病、急性呼吸衰竭、严重疾病或胆源性疾病的预后较差。