自 身 免 疫 性 肝 炎

赵砚峰 2023/2/1 写于滁州

概 述

自身免疫性肝炎，以前称为狼疮性肝炎、浆细胞性肝炎或自身免疫性慢性活动性肝炎，是肝脏慢性自身免疫性疾病，身体免疫系统攻击肝细胞，导致肝发炎。常见的初始症状包括疲劳、恶心、肌肉酸痛或体重减轻或急性肝脏炎症迹象，包括发热、黄疸和右上腹痛。患有自身免疫性肝炎者通常没有初始症状，且可通过肝功能检查异常和常规血液检查蛋白质水平升高或腹部手术期间观察到看起来异常的肝脏检测该病。

MHC II 类受体在肝细胞表面异常呈现，可能是由于遗传易感性或急性肝感染，导致细胞介导的针对人体自身肝脏的免疫反应，导致自身免疫性肝炎。这种异常的免疫反应会导致肝发炎，从而导致进一步的症状和并发症，例如疲劳和肝硬化。这种疾病最常在 20~40~50 岁患者诊断。更常影响女性。

症状和体征

自身免疫性肝炎（12-35% 的病例）可能完全无症状，有慢性肝病或急性甚至暴发性肝功能衰竭的迹象。通常表现 1 种或多种非特异性长期症状，例如疲劳、一般健康状况不佳、嗜睡、体重减轻、轻度右上腹痛、不适、厌食、瘙痒、恶心、黄疸或关节痛，特别是影响小关节。极少数情况下，可能出现皮疹或不明原因发热。女性闭经是常见特征。体格检查可能正常，但也可能揭示慢性肝病的体征和症状。许多人最初的表现只是实验室异常，转氨酶无法解释增加，并在评估期间因其他原因被诊断。其他人在诊断时已经发展为肝硬化。值得注意的是，碱性磷酸酶和胆红素通常正常。

自身免疫性肝炎可能与其他自身免疫性疾病重叠，主要是 1 型糖尿病、溃疡性结肠炎、狼疮、乳糜泻、血管炎和自身免疫性甲状腺炎。

原 因

自身免疫性肝炎发展的主流理论认为是遗传易感性、环境诱因（病毒、药物、草药、免疫）和天然免疫系统失效的相互作用，导致肝细胞慢性炎症和随后的肝纤维化。没有具体原因证据。60% 的患者发现与慢性肝炎有关，但没有病毒感染的血清学证据。该疾病与抗平滑肌自身抗体密切相关。确切的相关基因和触发因素尚不明确，但研究表明早发、严重疾病与 HLA-DR3 血清型相关，晚发疾病与 HLA-DR4 血清型相关。

诊 断

排除其他病因（如病毒性、遗传性、代谢性、胆汁淤积性和药物性肝病）后，结合临床、实验室和组织学检查结果可以最好地诊断自身免疫性肝炎。 组织学检查的要求需要进行肝活检，通常用针通过经皮途径进行，以提供肝组织。

自身抗体

在血液中发现一些特异性抗体 [抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM-1、LKM-2、LKM-3）、抗可溶性肝抗原（ SLA)、肝胰腺抗原 (LP) 和抗线粒体抗体 (AMA)] 有用，因为发现免疫球蛋白 G 水平升高。 抗线粒体抗体的存在更提示原发性胆汁性胆管炎。 高丙种球蛋白血症也具有诊断价值。

组织学

自身免疫性肝炎可以通过以下非特异性发现在组织学表征：1. 门静脉单核细胞浸润，侵入门静脉三联体周围的边界并浸润周围小叶。2. 门静脉周围病变，也称为界面性肝炎，不影响胆道树（可能包括中心性坏死）。3. 胆管异常（胆管炎、胆管损伤、胆管反应），如果观察到肉芽肿，应及时评估原发性胆汁性胆管炎或结节病。4. 浆细胞浸润、肝细胞花环和多核巨细胞。5. 纤维化（最轻微的自身免疫性肝炎除外）。 连接门静脉和中央区域的桥接纤维化会扭曲肝小叶的结构并导致肝硬化。

诊断评分

内部自身免疫性肝炎小组为人群研究中的临床诊断制定标准化评分系统，但在个体化病例中缺乏价值。 用于临床使用的简化评分系统结合自身抗体滴度、总 IgG 水平、肝脏组织学和排除病毒性肝炎的诊断评分。

分 类

根据检测到的自身抗体，自身免疫性肝炎可分为 3 个亚型，但没有明显的临床表现。

1 型自身免疫性肝炎。 阳性抗体包括：1. 抗核抗体 (ANA)；2. 抗平滑肌抗体 (ASMA) - 65% 的人；3. 抗肌动蛋白抗体；4. 抗线粒体抗体 - 除原发性胆汁性胆管炎重叠综合征外很少见抗可溶性肝抗原/肝胰抗体抗原，20% 的人；5. 抗双链 DNA，30% 的人；6. 非典型核周抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）。

2 型自身免疫性肝炎。 阳性抗体包括：1. 肝肾微粒体抗体 (LKM-1)；2. 抗肝细胞溶胶抗体 1 (SLC-1)。

自身抗体阴性的自身免疫性肝炎。缺乏阳性 ANA、ASMA、LKM-1 等抗体组，但存在通过标准治疗解决的自身免疫性肝炎的临床特征。

西式治疗

药物治疗的选择应基于个体症状的严重程度、肝酶和抗体水平的定量升高、肝活检结果以及药物治疗副作用的耐受能力。一般来说，肝酶和抗体水平正常的无症状患者以及肝活检未显示炎症的患者不需要治疗，因为这些患者疾病进展的风险较低。对于有症状且肝活检显示界面性肝炎和坏死证据的个体，建议提供治疗，特别是如果患者年轻且可以耐受药物治疗的副作用。

治疗的主要方法是在急性发作期间使用免疫抑制性糖皮质激素，如泼尼松，在高达 60-80% 的病例中可以实现症状消退，尽管许多病例最终会复发。对于不能耐受糖皮质激素的中度至重度疾病患者，较低剂量的强的松单药治疗或与硫唑嘌呤联合治疗是合理的替代方案。布地奈德已被证明在诱导缓解方面比泼尼松更有效，但证据不足，需要更多数据才能常规推荐。对糖皮质激素和硫唑嘌呤无反应的自身免疫性肝炎患者可给予其他免疫抑制剂，如麦考酚钠、环孢素、他克莫司或甲氨蝶呤。

约 7% - 40% 接受治疗患者会发展为肝硬化。进展为肝硬化的风险最高者是对治疗响应不完全、治疗失败和多次复发者。一旦发生肝硬化，无论病因如何，自身免疫性肝炎中肝硬化的管理都标准。肝移植是暴发性肝功能衰竭患者或尽管接受多种治疗但疾病进展患者的标准治疗方法。

中医辨证治疗

1. 肝郁脾虚证

    症状：胁肋胀满疼痛，胸闷善太息，精神抑郁或性情急躁，纳食减少，脘腹痞闷，神疲乏力，面色萎黄，大便不实或溏泻。

    治法：疏肝健脾，益气活血。

2. 湿热中阻证

    症状：胁胀脘闷，恶心厌油腻，纳呆，身目发黄而色泽鲜明，尿黄，口粘口苦，大便粘滞臭秽或先干后溏，口渴欲饮或饮而不多，肢体困重，倦怠乏力。

    治法：清热利湿，理气和中。

3. 瘀血阻络证

    症状：面色晦暗，或见赤缕红丝，肝脾肿大，质地较硬，蜘蛛痣，肝掌，女子经行腹痛，经水色暗有块。

    治法：活血化瘀，散结通络。

4. 肝肾阴虚证

    症状：劳累尤甚，或有灼热感，头晕耳鸣，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，潮热或五心烦热，腰膝酸软，鼻齿衄，女子经少经闭。舌体瘦质红少津，或有裂纹，苔少，脉细数无力。

    治法：养血柔肝，滋阴补肾。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。