丙 型 病 毒 性 肝 炎

赵砚峰 2023/2/1 写于滁州

概 述

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒 (HCV) 引起的传染病，主要影响肝；是病毒性肝炎。最初感染期间，通常有轻微症状或没有症状。偶尔会出现发热、尿色深、腹痛和皮肤发黄。约 75%-85% 的最初感染者的肝中存在病毒。慢性感染早期通常没有症状。然而，多年来经常导致肝病，偶尔导致肝硬化。某些情况下，肝硬化患者会出现严重并发症，例如肝功能衰竭、肝癌或食管和胃血管扩张。

HCV 主要通过与注射药物使用、消毒不良的医疗设备、医疗保健中的针刺伤和输血相关的血液接触传播。使用血液筛查，输血的风险不到 2 百万分之一。也可能在出生时从受感染的母亲传播给婴儿。不会通过表面接触传播。是已知的 5 种肝炎病毒之一：甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。

2019 年，全球估计有 5800 万人感染丙型肝炎。2019 年也有约 29 万人死于该病毒，主要死于丙型肝炎引起的肝癌和肝硬化。丙型肝炎的存在—最初只能识别为非甲非乙型肝炎—在 1970 年代提出并在 1989 年得到证实。丙型肝炎仅感染人类和黑猩猩。

症状和体征

急性感染

约 20-30% 的感染者出现急性症状。 通常是感染后 4-12 周（可能需要 2 周到 6 个月才能出现急性症状）发生。症状通常轻微且模糊，可能包括疲劳、恶心和呕吐、发热、肌肉或关节疼痛、腹痛、食欲下降和体重减轻、黄疸（约 25% 的感染者出现）、尿色深和黏土色。 没有证据表明单独的急性丙型肝炎会导致急性肝功能衰竭，尽管可能会发生肝损伤和肝酶升高。提示肝病的症状和实验室检查结果应促使进一步检查，从而有助于及早确定丙型肝炎感染的诊断。急性期之后，10-50% 的感染者可能会自发消退； 这种情况在年轻人和女性中更为常见。

慢性感染

约 80% 的接触病毒者会发展为慢性感染。定义为存在至少 6 个月的可检测到的病毒复制。多数人在感染最初几十年几乎没有或没有症状。慢性丙型肝炎可能与疲劳和轻度认知有关。几年后慢性感染可导致肝硬化或肝癌。从血液样本中测量的肝酶在 7-53% 正常。（升高的水平表明肝细胞正在被病毒或其他疾病破坏）。已经报道明显治愈后的晚期复发，但这些很难与再感染区分。

约一半感染者发生肝脂肪变性，且通常在肝硬化发展之前出现。通常（80%）这种变化影响不到三分之一的肝。全球丙型肝炎是 27% 的肝硬化病例和 25% 的肝细胞癌病因。约 10-30% 的感染者在 30 年内发展为肝硬化。肝硬化在同时感染乙型肝炎、血吸虫或 HIV、酗酒者和男性中更为常见。丙型肝炎患者过量饮酒会使患肝硬化的风险增加 5 倍。患有肝硬化者患肝细胞癌的风险高出 20 倍。这种转变以每年 1-3% 的速度发生。除丙型肝炎外，感染乙型肝炎会进一步增加这种风险。

 

肝硬化可能导致门静脉高压、腹水（腹部积液）、容易瘀伤或出血、静脉曲张（静脉扩张，尤其是胃和食道）、黄疸和称为肝性脑病的认知障碍综合征。超过一半的慢性感染患者在某个阶段会出现腹水。

肝外表现

由丙型肝炎引起但不涉及肝脏的最常见问题是混合性冷球蛋白血症（通常为 II 型）—中小型血管炎症。丙型肝炎还与自身免疫性疾病有关，例如干燥综合征、扁平苔藓、血小板计数低、迟发性皮肤卟啉症、坏死性肢端红斑、胰岛素抵抗、糖尿病、糖尿病肾病、自身免疫性甲状腺炎和 B 细胞淋巴增殖性疾病。 20– 30% 的感染者有类风湿因子，一种抗体。可能的关联包括海德结节性痒疹和膜增生性肾小球肾炎。还报道伴有异常心律的心肌病。报道多种中枢神经系统疾病。慢性感染似乎与胰腺癌风险增加有关。可能遇到口腔问题，例如干燥、唾液管结石和口腔周围的结痂病变。

隐匿性感染

感染丙型肝炎者可能会清除病毒，但仍会感染。该病毒无法通过常规测试检测到，但可以通过超灵敏测试发现。最初的检测方法是通过在肝活检中展示病毒基因组，较新的方法包括对病毒核心蛋白的抗体测试以及在首先通过超速离心浓缩病毒颗粒后检测病毒基因组。还报告一种血清肝酶持续中度升高但没有丙型肝炎抗体的感染形式。这种形式被称为隐源性隐匿性感染。

一些临床图片与这种类型的感染有关。它可能存在于具有抗丙型肝炎抗体但血清肝酶水平正常的人中；在不明原因肝酶持续升高的抗体阴性人群中；在没有肝病证据的健康人群中；以及有感染 HCV 风险的人群，包括接受血液透析的人群或隐匿性 HCV 感染者的家庭成员。这种感染形式的临床相关性正在研究中。隐匿性感染的后果似乎不如慢性感染严重，但可以从轻微到肝细胞癌。

明显治愈者隐匿感染率有争议，似乎很低。 40% 的肝炎患者，但丙型肝炎血清学阴性且血清中没有可检测到的病毒基因组，活检时肝脏中有丙型肝炎病毒。这种情况在儿童中发生的频率如何尚不清楚。

病毒学

丙型肝炎病毒 (HCV) 是小的、有包膜、单链正义 RNA 病毒。 是黄病毒科肝炎病毒属成员。 HCV 有 7 种主要基因型，基因型1-7。 基因型分为几个亚型，亚型的数量取决于基因型。 美国约 70% 的病例由基因 1 型引起，20% 由基因型 2 引起，约 1% 由其他基因型引起。 基因型 1 在南美和欧洲也最常见。

病毒颗粒在血清中的半衰期约为 3 小时，可能短至 45 分钟。 感染者每天会产生约 1012 个病毒颗粒。 除在肝脏中复制外，病毒还可以在淋巴细胞中繁殖。

原 因

自身免疫性肝炎发展的主流理论认为是遗传易感性、环境诱因（病毒、药物、草药、免疫）和天然免疫系统失效的相互作用，导致肝细胞慢性炎症和随后的肝纤维化。没有具体原因证据。60% 的患者发现与慢性肝炎有关，但没有病毒感染的血清学证据。该疾病与抗平滑肌自身抗体密切相关。确切的相关基因和触发因素尚不明确，但研究表明早发、严重疾病与 HLA-DR3 血清型相关，晚发疾病与 HLA-DR4 血清型相关。

传 播

经皮接触受污染的血液是多数感染的原因； 然而，传播方式很大程度上取决于地理区域和经济状况。 事实上，发达国家的主要传播途径是注射吸毒，发展中国家的主要传播途径是输血和不安全医疗程序。 20% 的病例的传播原因仍然未知； 然而，其中许多认为是注射吸毒造成。

注射吸毒

注射吸毒 (IDU) 是世界许多地区丙型肝炎的主要危险因素。 在审查的 77 个国家中，发现 25 个国家（包括美国）在注射吸毒者中丙型肝炎的患病率在 60%-80%。12 个国家的患病率超过 80%。 相信有一千万静脉吸毒者感染丙型肝炎； 中国（160 万）、美国（150 万）和俄罗斯（130 万）的绝对总数最高。 美国监狱囚犯中丙型肝炎的发生率是一般人群中观察到的发生率的 10-20 倍； 归因于监狱中的高风险行为，例如注射吸毒者和使用非无菌设备纹身。 共同使用鼻内药物也可能是风险因素。

医疗保健暴露

输血、输血制品或未经 HCV 筛查的器官移植具有显着的感染风险。美国于 1992 年制定了普遍筛查，加拿大于 1990 年制定了普遍筛查。这将每单位血液的风险从 200 个单位降低到 10,000 分之一到 10,000,000 分之一。这种低风险仍然存在，因为在潜在的献血者感染丙型肝炎和血液检测呈阳性之间有大约 11-70 天的时间，具体取决于方法。由于成本原因，一些国家不筛查丙型肝炎。

医院设备也被记录为丙型肝炎的传播方式，包括重复使用针头和注射器；多用途药瓶；输液袋；以及未正确消毒的手术设备等。 [26]众所周知，在公共和私人医疗和牙科设施中实​​施和执行严格标准预防措施的限制是导致 HCV 在埃及传播的主要原因，埃及曾经是世界上感染率最高的国家。 2012 年，目前是 2021 年世界上最低的国家之一。

性 交

丙型肝炎的性传播并不常见。 对异性伴侣之间 HCV 传播风险的研究发现，当感染而另一方未感染时，风险非常低。 同时发生性传播感染，包括艾滋病毒或生殖器溃疡，会带来更大风险。美国退伍军人事务部建议使用安全套来防止有多个伴侣的人传播丙型肝炎，但不是那些只涉及 1 个伴侣者。

身体改造

纹身会使患丙型肝炎的风险增加 2-3 倍，可能是由于设备消毒不当或使用的染料受到污染所致。20 世纪 80 年代中期之前，“地下”或非专业人士进行的纹身或穿孔尤其令人担忧，因为在此类环境中可能缺乏无菌技术。纹身越大，风险也越大。据估计，近一半的囚犯使用未经消毒的纹身设备。在获得许可的设施中纹身很少与 HCV 感染直接相关。

共享个人物品

剃须刀、牙刷、修指甲或修脚设备等个人护理用品可能会被血液污染。 共享此类物品可能会导致暴露于 HCV。对于任何导致出血的医疗状况，如割伤和溃疡，都应采取适当的谨慎态度。 HCV 不会通过偶然接触传播，例如拥抱、接吻或共用餐具或炊具，也不会通过食物或水传播。

母婴传播

丙型肝炎的母婴传播发生在不到 10% 的妊娠中。没有改变这种风险的措施。尚不清楚妊娠期间何时发生传播，但可能在妊娠和分娩期间发生。 长时间的分娩与更大的传播风险有关。 没有证据表明母乳喂养会传播 HCV； 但是，为谨慎起见，如果她的乳头破裂和流血，或者她的病毒载量很高，建议受感染的母亲避免母乳喂养。

诊 断

丙型肝炎有许多诊断测试，包括 HCV 抗体酶免疫测定 (ELISA)、重组免疫印迹测定和定量 HCV RNA 聚合酶链反应 (PCR)。通常在感染后 1-2 周可以通过 PCR 检测 HCV RNA，抗体形成需要更长的时间才能检测到。

诊断患者通常是挑战，因为患有急性疾病的患者通常表现出轻微非特异性流感样症状，从急性到慢性的转变是亚临床。慢性丙型肝炎定义为基于 RNA 的存在持续超过 6 个月的丙型肝炎病毒感染。慢性感染在最初的几十年中通常没有症状，因此最常见于肝酶水平升高的调查或高危人群常规筛查过程。检测无法区分急性和慢性感染。婴儿诊断很困难，因为母体抗体可能持续长达 18 个月。

血清学

丙型肝炎检测通常从血液检测开始，使用酶免疫测定法检测 HCV 抗体的存在。如果该测试为阳性，则进行确认测试以验证免疫测定并确定病毒载量。重组免疫印迹试验用于验证免疫试验，病毒载量由 HCV RNA 聚合酶链式反应确定。如果没有 RNA 并且免疫印迹呈阳性，则意味着被测人以前曾感染过，但通过治疗或自发清除；如果免疫印迹为阴性，则意味着免疫测定错误。感染后约需要 6-8 周，免疫测定才会呈阳性。许多测试可用作即时检测(POCT)，可在 30 分钟内提供结果。

肝酶在感染的最初阶段可变，平均在感染后 7 周开始升高。肝酶的升高与疾病严重程度并不密切相关。

活 检

肝活检用于确定存在肝损伤程度； 但是，该程序存在风险。 所见典型变化是实质内的淋巴细胞、门静脉三联征中的淋巴滤泡和胆管变化。 有许多可用的血液测试试图确定肝纤维化的程度并减轻活检的需要。

筛 查

美国和加拿大只有 5-50% 的感染者知道自己的状况。 2020 年，美国预防服务工作组建议对 18 至 79 岁的人群进行常规筛查。此前，建议对高风险人群进行检测，包括注射吸毒者、1992 年之前接受过输血的人群、 被监禁的人，长期血液透析的人，以及纹身的人。 还建议对肝酶升高的人进行筛查，因为这通常是慢性肝炎的唯一迹象。 截至 2012 年，美国疾病控制和预防中心 (CDC) 建议对 1945 年至 1965 年间出生的人进行一次筛查。在加拿大，建议对 1945 年至 1975 年间出生的人进行一次筛查。

预 防

截至 2016 年，尚无批准的疫苗可以预防感染丙型肝炎。降低危害的策略（例如提供新针头和注射器以及药物使用治疗）可将使用注射药物的人患丙型肝炎的风险降低约 75% . 献血者的筛查在国家层面上很重要，在医疗机构中坚持普遍的预防措施也很重要。 在无菌注射器供应不足的国家，药物应该口服而不是注射（如果可能）。 最近的研究还表明，治疗患有活动性感染者，从而降低传播的可能性，可能是一种有效的预防措施。

西式治疗

建议患有慢性丙型肝炎者避免饮酒和对肝有毒的药物。 还应该接种甲型肝炎和乙型肝炎疫苗，因为如果他们也感染会增加风险。 在减少剂量下使用对乙酰氨基酚通常认为是安全。 由于出血风险增加，不建议晚期肝病患者使用非甾体抗炎药 (NSAID)。 对于伴有肝硬化者，建议超声监测肝细胞癌。喝咖啡与[模糊] HCV 感染者肝瘢痕形成的速度较慢有关。

药 物

约 90% 的慢性病例在治疗后痊愈。 建议所有已确诊为慢性丙型肝炎且其他原因死亡风险不高者使用抗病毒药物治疗。 应首先治疗并发症风险最高者，取决于肝瘢痕程度。 最初推荐的治疗取决于丙型肝炎病毒类型、患者是否接受过丙型肝炎治疗以及患者是否患有肝硬化。 直接作用的抗病毒药物是首选治疗方法，并已通过检测患者血液中的病毒颗粒得到验证。

无先前治疗

HCV 基因型 1a（无肝硬化）：8 周 格卡瑞韦哌仑他韦片 或 来迪派韦索磷布韦片（后者适用于没有 HIV/AIDS、非非裔美国人且每毫升血液中 HCV 病毒拷贝数少于 600 万 ) 或 12 周 艾尔巴韦格拉瑞韦片、来迪派韦索磷布韦片 或 索磷布韦维帕他韦片。索磷布韦片 与 达拉他韦片 或 simeprevir 也可以使用。

HCV 基因型 1a（代偿期肝硬化）：12 周 艾尔巴韦格拉瑞韦、格卡瑞韦哌仑他韦、来迪派韦索磷布韦 或 索磷布韦维帕他韦。如果发现 HCV 具有针对 NS5A 蛋白酶抑制剂的抗病毒耐药突变，则可以使用 艾尔巴韦格拉瑞韦 与基于体重的利巴韦林替代治疗方案 16 周。

HCV 基因型 1b（无肝硬化）：8 周的 格卡瑞韦哌仑他韦 或 来迪派韦索磷布韦（上述对后者的限制如上所述）或 12 周的 艾尔巴韦格拉瑞韦、来迪派韦索磷布韦 或 索磷布韦维帕他韦。替代方案包括 12 周 ombitasvir/paritaprevir/ritonavir 与 dasabuvir 或 12 周 索磷布韦 与 达拉他韦 或 simeprevir。

HCV 基因型 1b（代偿期肝硬化）：12 周 艾尔巴韦格拉瑞韦、格卡瑞韦哌仑他韦、来迪派韦索磷布韦 或 索磷布韦维帕他韦。也可以使用为期 12 周的 paritaprevir/ritonavir/ombitasvir 与 dasabuvir 疗程。

HCV 基因型 2（无肝硬化）：8 周的 格卡瑞韦哌仑他韦 或 12 周的 索磷布韦维帕他韦。或者，可以使用 12 周的 索非布韦/达卡他韦。

HCV 基因型 2（代偿期肝硬化）：12 周的索非布韦/维帕他韦或格列卡瑞韦/哌仑他韦。索非布韦/达卡他韦的替代方案可使用 16-24 周。

HCV 基因型 3（无肝硬化）：8 周的 格卡瑞韦哌仑他韦 或 12 周的 索磷布韦维帕他韦 或 索磷布韦 和 达卡他韦。

HCV 基因型 3（代偿期肝硬化）：12 周的 格卡瑞韦哌仑他韦、索磷布韦维帕他韦，或者如果存在某些抗病毒突变，12 周的 sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir（当存在某些抗病毒突变时），或 24 周的 索磷布韦 和 达卡他韦。

HCV 基因型 4（无肝硬化）：8 周 格卡瑞韦哌仑他韦 或 12 周 索磷布韦维帕他韦、艾尔巴韦格拉瑞韦 或 来迪派韦索磷布韦。 ombitasvir/paritaprevir/ritonavir 的 12 周方案与基于体重的利巴韦林联合使用也是可以接受的。

HCV 基因 4 型（代偿期肝硬化）：推荐 12 周的 索磷布韦维帕他韦、格卡瑞韦哌仑他韦、艾尔巴韦格拉瑞韦 或 来迪派韦索磷布韦 的方案。为期 12 周的 ombitasvir/paritaprevir/ritonavir 与基于体重的利巴韦林的疗程是可接受的替代方案。

HCV 基因型 5 或 6（伴有或不伴有代偿期肝硬化）：如果不存在肝硬化，则建议使用 8 周的 格卡瑞韦哌仑他韦。如果存在肝硬化，则需要 12 周的 格卡瑞韦哌仑他韦、索磷布韦维帕他韦 或 来迪派韦索磷布韦 疗程。

中医辨证治疗

1. 湿热毒蕴证

    症状：身目黄染、脘腹胀满、舌苔黄腻、口苦、尿黄等。

    特点：湿热毒邪蕴结于肝胆，导致肝胆疏泄失常。

    治疗方法：清热利湿、解毒散结。

2. 肝郁脾虚证

    症状：胁肋胀痛、食欲减退、大便溏薄、情绪抑郁等。

    特点：肝气郁结，横逆犯脾，导致脾虚失运。

    治疗方法：疏肝健脾、理气和中。

3. 气滞血瘀证

    症状：肝区刺痛、面色晦暗、舌质紫暗、有瘀斑等。

    特点：气滞导致血瘀，瘀血阻络，影响肝脏功能。

    治疗方法：活血化瘀、行气止痛。

4. 肝肾阴虚证

    症状：头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、口干咽燥等。

    特点：病程迁延，耗伤肝肾之阴，导致阴虚火旺。

    治疗方法：滋补肝肾、养阴清热。

5. 正气亏虚证

    症状：乏力、气短、自汗、易感冒等。

    特点：病程较长，正气耗伤，导致机体抵抗力下降。

    治疗方法：扶正解毒、益气养阴。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。