食  管  间  质  瘤

赵砚峰 2023/2/3 写于滁州

概 述

胃肠道间质瘤经常出现在胃和小肠，出现在食管者极为罕见。由于罕见，本病缺乏统一的诊断处理原则。中野等人总结文献报道的 153 例食管间质瘤患者的临床结果。 139 例中 23 例（16.5%）术后复发，转移性疾病比局部复发更常见（18 例对 5 例）。平均复发时间为 40 个月，5 年无病生存期和总生存期分别为 57% 和 89%。

症状和体征

食管胃肠间质瘤仅占所有胃肠间质瘤的不到 5%。与胃相比，食管发生者以男性及诊断时年龄小于 60 岁发生率高。食管发生者最常见部位是食管下段，其次是食管中段，食管上段少见。随着肿瘤在食道中生长，吞咽困难 (36-51%) 是最常见症状，其次是体重减轻 (20%)、胸痛 (8-15%) 和出血 (1-10%)。

诊 断

发现食管粘膜下肿瘤时，很难在术前通过影像学检查确定肿瘤是良性还是恶性，超声内镜、CT 和 PET-CT 也必须依靠超声内镜引导下针芯穿刺活检，才能在术前提供诊断信息。如果肿瘤破裂，则有种植风险，因此对该技术有争议。食管间质瘤病理学可分为梭形细胞型、上皮样细胞型和混合细胞型 3 种。包括 KIT(CD117)、DOG1、CD34、平滑肌肌动蛋白 (SMA)、结蛋白和 S100 蛋白在内的免疫组化用于与其他肿瘤区分。

西式治疗

食管间质瘤的罕见性导致缺乏关于其最佳手术治疗的明确建议。对于局部间质瘤，完全手术切除是首选。食管间质瘤淋巴结转移阳性报道较少，很少转移至淋巴结，不推荐常规淋巴结清扫。基于伊马替尼新辅助治疗的临床试验证据很少。从理论上讲，通过术前给予伊马替尼缩小肿瘤似乎对减少切除范围有利。伊马替尼术前最佳持续时间应为 6~12 个月以在术前获得最大响应。然而，术前伊马替尼治疗需要谨慎，有因肿瘤坏死和囊性变而导致破裂或出血的风险。

中医辨证治疗

1. 气滞血瘀证

    表现：局部肿块质硬、刺痛固定，舌紫暗有瘀斑，脉涩。

    治法：活血化瘀、行气散结。

    方剂：血府逐瘀汤加减（含当归、赤芍、桃仁、红花等活血药）。

    注意：避免情绪波动加重气滞，可配合八段锦等舒缓运动。

2. 痰湿凝聚证

    表现：肿块柔软、胸闷痰多，舌苔白腻，脉滑。

    治法：化痰散结、健脾化湿。

3. 气血两虚证

    表现：肿块隐痛、面色苍白，舌淡脉细弱，伴乏力、气短。

    治法：补益气血、扶正固本。

4. 热毒蕴结证

    表现：肿块红肿热痛，伴发热口渴，舌红苔黄，脉数。

    治法：清热解毒、消肿散结。

5. 脾肾阳虚证

    表现：肿块隐痛、畏寒肢冷，舌胖有齿痕，脉沉迟。

    治法：温阳散寒、健脾补肾。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。