食   管   癌

赵砚峰 2023/2/3 写于滁州

概 述

食管癌的症状通常包括吞咽困难和体重减轻。其他症状包括吞咽痛、声音嘶哑、锁骨周围淋巴结肿大、干咳咳出或吐血。主要亚型是食管鳞状细胞癌，发展中国家更为常见，以及食管腺癌，发达国家更为常见。鳞状细胞癌起源于食管上皮细胞。腺癌起源于食管下三分之一的腺细胞，通常转化为肠细胞（称为巴雷特食管的疾病）。鳞状细胞型的原因包括烟草、酒精、热饮料、不良饮食和咀嚼槟榔。腺癌常见的原因是吸烟、肥胖和胃酸倒流。

通过内镜活组织检查诊断。预防包括戒烟和健康饮食。治疗基于阶段和位置，以及患者一般状况和个人偏好。小的局部鳞状细胞癌可仅通过手术治疗，并有望治愈。多数其他情况下，化疗联合或不联合放疗与手术一起使用。较大肿瘤可能因化疗和放疗法减缓生长。存在广泛疾病或不适合接受手术者，通常建议姑息治疗。

截至 2018 年，食管癌是全球第 8 常见肿瘤，全年新增病例 572,000 例。当年造成约 509,000 人死亡，高于 1990 年的 345,000 人。各国发病率差异很大，约一半的病例发生在中国。男性发病率是女性的 3 倍左右。结果与疾病的程度和其他医疗状况有关，往往相当差，因为诊断通常很晚。5 年生存率约为 13%~18%。

症状和体征

明显的症状通常在肿瘤浸润超过 60% 的食管周长才出现，此时肿瘤处于晚期。症状发作通常由于物理存在导致管腔狭窄引起的的肿瘤。首个也是最常见的症状通常是吞咽困难，首先出现在固体食物，然后是较软食物和液体。吞咽疼痛起初不太常见。体重减轻通常是鳞状细胞癌病例的初始征兆，但通常不是腺癌病例。由于食欲下降和营养不良最终导致体重减轻。胸骨后或胃周围区疼痛通常感觉像是胃灼热。吞下食物疼痛严重，且恶化。另一迹象是异常沙哑、刺耳或声音嘶哑的咳嗽，是肿瘤影响喉返神经的结果。

吞咽时，肿瘤存在破坏食管正常收缩。导致恶心和呕吐、食物反流和咳嗽。由于食物通过食管和气管之间可能形成的瘘管进入气道，增加吸入性肺炎的风险。此种严重并发症早期迹象是饮酒或进食时咳嗽。肿瘤表面可能易碎并出血，引起呕血。局部结构受压发生在疾病晚期，导致上气道阻塞和上腔静脉综合征等。可能发生高钙血症。如果肿瘤扩散到其他部位，出现与转移性疾病相关的症状。常见扩散部位包括附近淋巴结、肝、肺和骨。肝转移可引起黄疸和腹部腹水。肺转移导致胸腔积液引起呼吸障碍和呼吸困难。

原 因

两种主要类型（即鳞状细胞癌和腺癌）具有不同的风险因素。 鳞状细胞癌与吸烟和饮酒等生活方式因素有关。 腺癌与长期反酸的影响有关。 烟草是这两种类型的风险因素。 这两种类型在 60 岁以上的人群中更为常见。

鳞状细胞癌

食管鳞状细胞癌的两个主要危险因素是烟草（吸烟或咀嚼）和酒精。烟草和酒精的结合具有很强的协同作用。数据表明，约一半的病例由烟草引起，约三分之一由酒精引起，男性超过四分之三的病例由于吸烟结合大量饮酒。与酒精相关的风险似乎与醛类代谢物和某些相关酶突变有关。此种代谢变异在亚洲相对常见。

其他相关风险因素包括经常饮用非常热的饮料（超过 65°C 或 149°F）和摄入腐蚀性物质。高水平亚硝胺饮食暴露（在烟草烟雾和某些食品中发现的化合物）似乎也是相关风险因素。不利饮食模式似乎涉及通过加工和烧烤肉类、腌制蔬菜等接触亚硝胺，以及新鲜食物摄入量低。其他相关因素包括营养缺乏、社会经济地位低和口腔卫生差。咀嚼槟榔是亚洲的重要风险因素。身体创伤可能会增加风险。

腺 癌

此种类型的食管癌，男性优势尤其明显，男性发病率约是女性的 7~10 倍。此种不平衡与其他已知风险因素的特征和相互作用有关，包括胃酸反流和肥胖。胃酸反流，也称为胃食管反流病，长期侵蚀作用可诱导食管下部细胞类型发生变化，侵蚀鳞状内层。此种巴雷特食管现象在女性出现的时间比男性晚约 20 年，可能由于荷尔蒙因素。肥胖或超重似乎都与风险增加有关。与肥胖的关联似乎是所有类型肥胖相关肿瘤中最强，尽管原因仍不清楚。考虑到腹部肥胖与这类癌以及胃食管反流病和巴雷特食管的密切关系，腹部肥胖似乎特别重要。此种肥胖是男性的特征。生理上，刺激胃食管反流病且还具有其他慢性炎症作用。

诊 断

临床评估

虽然吞钡或钡餐可能怀疑闭塞性肿瘤，但最好通过内镜检查诊断。将带有灯和照相机的柔性管穿过食管并检查管壁，称为食管胃十二指肠镜检查。然后活检以寻找恶性肿瘤迹象。需要额外检测来评估肿瘤扩散程度。胸部、腹部和骨盆 CT 可以评估肿瘤是否已扩散到邻近组织或远处器官（尤其是肝和淋巴结）。 CT 扫描的灵敏度受限于检测通常大于 1 cm 的肿块（例如肿大的淋巴结或受累器官）的能力。正电子发射断层扫描也用于估计病变程度，认为比单独 CT 更精确。与 PET/CT 相比，PET/MR 作为新的模式在术前分期方面显示出良好的可行性和良好相关性。可通过降低对患者的辐射剂量增强组织分辨。食管内镜超声可提供有关肿瘤侵袭程度和可能扩散到区域淋巴结的分期信息。

肿瘤位置通常通过与牙齿距离测量。为确定位置，食管（25 厘米或 10 英寸长）通常分为 3 个部分。腺癌往往发生在胃附近，鳞状细胞癌更靠近喉，两者都可能出现在食管任何部位。

类 型

食管癌通常起源于食管上皮或衬里表面。 多数食管癌属于以下两类之一：食管鳞状细胞癌，外观与头颈癌相似，且与吸烟和饮酒有关；食管腺癌，通常有胃食管反流病和巴雷特食管病史。 经验法则是，上三分之二的肿瘤很可能是鳞癌，下三分之一的 可能是腺癌。食管癌的罕见组织学类型包括鳞状细胞癌的不同变体和非上皮肿瘤，例如平滑肌肉瘤、恶性黑色素瘤、横纹肌肉瘤和淋巴瘤等。

分 期

基于 TNM 分期系统，对肿瘤侵袭量 (T)、淋巴结受累量 (N) 和远处转移 (M) 分类。 目前首选的分类是 2010 年 AJCC 食管癌和食管胃结合部癌分期系统。 为帮助指导临床决策，该系统还整合有关细胞类型（ESCC、EAC 等）、等级（分化程度—癌细胞生物侵袭性指标）和肿瘤位置（上、中、 较低或交界处）。

预 防

预防包括戒烟或咀嚼烟草。在亚洲克服咀嚼槟榔的成瘾是预防食管鳞状细胞癌的另一个有希望策略。 保持正常体重也可以降低风险。根据美国国家肿瘤研究所的说法，“富含十字花科植物（卷心菜、西兰花/西兰花、花椰菜、球芽甘蓝）以及绿色和黄色蔬菜和水果饮食与降低患食管癌的风险有关。”膳食纤维认为具有保护作用， 尤其是对食管腺癌。 没有证据表明维生素补充剂改变风险。

筛 查

患有巴雷特食管（食管下段细胞发生变化）者面临更高风险，且可能定期接受内镜筛查以发现癌的早期迹象。 由于无症状人群筛查腺癌的益处尚不清楚，因此在美国不推荐。 世界上一些鳞状癌高发地区有筛查项目。

西式治疗

治疗最好由涵盖所涉及各专业的多学科团队管理。 必须保证充足营养，适当牙齿护理必不可少。 影响治疗决策的因素包括肿瘤分期和细胞类型以及患者一般状况和存在其他疾病。一般来说，具有治愈目的的治疗仅限于局部病变，没有远处转移：此种情况下，可考虑包括手术在内的综合方法。 广泛、转移或复发疾病得到姑息治疗：此种情况下，化疗用于延长生存期，放疗或支架植入等可用于缓解症状并使更容易吞咽。

手 术

如果肿瘤仍处于早期阶段诊断，则可行具有治愈目的的手术治疗。仅累及食管黏膜或内膜的小肿瘤可通过内镜粘膜切除。早期病变的治愈性手术需要切除全部或部分食管。早期鳞癌手术获益不如腺癌。考虑手术时，治疗后可能的生活质量是相关因素。经常进行手术的大型中心，手术结果可能更好。如果肿瘤已扩散到身体其他部位，通常不进行食管切除术。食管切除术是切除一段食管；由于缩短剩余食管的长度，消化道的其他部分被拉出胸腔并插入其中。通常是胃或大肠（结肠）或空肠的一部分。将胃与缩短的食管重新连接称为食管胃吻合术。如果患者根本无法吞咽，可插入食管支架以保持食管畅通；支架也可能有助于封堵瘘管。给予肿瘤治疗的同时，可能需要使用鼻胃管继续喂食，一些患者需要胃造口。如果患者倾向于将食物或唾液吸入气道，从而易患吸入性肺炎，则后两者尤其重要。

化疗和放疗

化疗取决于肿瘤类型，倾向于每 3 周以顺铂为基础（或卡铂或奥沙利铂），连续或每 2 周使用一次氟尿嘧啶 (5-FU)。最近的研究，晚期不可切除的肿瘤，添加表柔比星比其他类似方案更好。手术后可以给予化疗（辅助，即降低复发风险），术前（新辅助）或如果无法进行手术；此种情况下，使用顺铂和 5-FU。正在进行的试验比较各种化疗组合；例如，II/III 期 REAL-2 试验比较 4 种含表柔比星和顺铂或奥沙利铂方案，以及连续输注氟尿嘧啶或卡培他滨方案。

放疗在化疗或手术之前、期间或之后，有时单独进行以控制症状。对于有局部疾病但有手术禁忌症者，可以使用“根治性放射治疗”达到治愈目的。

其他方法

内镜治疗用于 0 期和 I 期：内镜黏膜切除术和使用射频消融、光动力、Nd-YAG 激光或氩等离子体凝固黏膜消融。激光是使用高强度光破坏肿瘤细胞，同时仅影响治疗区域。 如果肿瘤不能手术切除，通常会这样做。 缓解梗阻有助于缓解疼痛和吞咽困难。 光动力疗法是激光疗法，涉及使用被癌细胞吸收的药物； 暴露在特殊光线下时，药物变得活跃并破坏癌细胞。

中医辨证治疗

1. 痰气交阻证

    症状：吞咽不顺有梗阻感，胸膈痞闷或疼痛，情志舒畅时症状有减轻，饮食可进，嗳气或呃逆，或呕吐痰涎及食物，口干易烦，舌质偏红，苔薄腻，脉弦滑。

    治法：开郁化痰，润燥降气。

2. 热结津伤证

    症状：吞咽时胸膈梗涩而痛，食物难下，饮水可入，身体逐渐消瘦，五心烦热，口干咽燥，大便干结，舌红而干，或带裂纹，脉细数。

    治法：清热散结，滋阴润燥。

3. 痰瘀内结证

    症状：胸膈刺痛固定，吞咽梗阻，或食入即吐，甚至水难饮下，或呕吐痰涎水液， 或吐出物如赤豆汁，夹有腐肉，身体消瘦，精神疲乏，肌肤甲错，舌淡青紫，苔腻，脉细涩。

    治法：养血祛瘀，破结软坚。

5. 阴亏血少证

    症状：胸膈干涩而疼痛，饮食难下，身体消瘦，肌肤枯燥，五心燥热，大便坚干如羊屎，或大便数日不行，舌质红而少津，脉细数无力。

    治法：滋阴养血，开郁散结。

6. 气虚阳微证

    症状：吞咽梗阻，长期饮食不下，面色苍白而浮肿，精神疲惫，形寒气短，泛吐清涎，足肿腹胀，甚至二便不通，舌淡胖，苔白，脉细弱。

    治法：温补脾肾，益气回阳。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

一般来说，食管癌的预后很差，多数患者处于晚期状态。 出现第一个症状（如吞咽困难）时，疾病已经发展。总体 5 年生存率 (5 YSR) 约为 15%，多数人在确诊第 1 年内死亡。 英格兰和威尔士的最新生存数据（2007 年确诊的患者）显示，只有十分之一的人在食管癌中存活至少 10 年。个体化预后很大程度上取决于分期。 完全局限于食管黏膜的肿瘤患者 5 YSR 约为 80%，但黏膜下受累使这一比例降至 50% 以下。 延伸到固有肌层（食道肌肉层）表明 20% 的 5YSR，延伸到与食道相邻的结构预测 7% 的 5 YSR。 有远处转移的患者（不适合根治性手术）的 5 YSR 低于 3%。