食 管 静 脉 曲 张

赵砚峰 2023/2/3 写于滁州

概 述

食管静脉曲张是食管下三分之一粘膜下静脉极度扩张。通常是门静脉高压的结果，通常是由于肝硬化引起。食管静脉曲张患者有强烈的严重出血倾向，如果不及时治疗可能致命。 食管静脉曲张通常通过食管胃十二指肠镜诊断。

发病机理

食管上三分之二通过食管静脉引流，食管静脉将脱氧血液从食管输送至奇静脉，奇静脉又直接流入上腔静脉。 这些静脉与食管静脉曲张的形成无关。 食管下三分之一汇入食管粘膜内层的浅静脉，再汇入胃左静脉，胃左静脉又直接汇入门静脉。 这些浅静脉（通常直径仅约 1 毫米）因门脉高压而扩张至直径 1-2 厘米。

与 2-6 mmHg 的下腔静脉压力相比，正常门静脉压力约为 9 mmHg。 产生 3-7 mmHg 的正常压力阶差。 如果门静脉压力上升到 12 mmHg 以上，这个阶差上升到 7-10 mmHg。大于 5 mmHg 的阶差认为是门静脉高压。阶差大于 10 mmHg 时，流经肝门静脉系统的血液会从肝重新定向到静脉压较低的区域。 即食管下段、腹壁、胃和直肠发生侧支循环。 这些区域的小血管扩张，壁变薄，表现为静脉曲张。

门静脉压力增加情况下，例如肝硬化，吻合处的静脉扩张，导致食管静脉曲张。脾静脉血栓形成是罕见疾病，导致食管静脉曲张，但门静脉压力不升高。 脾切除术可以治愈由于脾静脉血栓形成引起的静脉曲张出血。 静脉曲张也可以在身体其他部位形成，包括胃（胃静脉曲张）、十二指肠（十二指肠静脉曲张）和直肠（直肠静脉曲张）。 这些类型静脉曲张的治疗不同。 某些情况下，血吸虫病还会导致食管静脉曲张。

组织学

扩张的粘膜下静脉是食管静脉曲张最突出的组织学特征。 粘膜下层扩张导致粘膜升高到周围组织之上，内镜检查很明显，且是关键诊断特征。 近期静脉曲张出血的证据包括粘膜坏死和溃疡。 过去静脉曲张出血的证据包括炎症和静脉血栓形成。

预 防

理想情况下，已知有静脉曲张者应接受治疗以降低出血风险。非选择性 β 受体阻滞剂（例如，普萘洛尔、噻吗洛尔或 nadolol）和硝酸盐（例如，单硝酸异山梨酯）已评估用于二级预防。非选择性 β 受体阻滞剂（但不是心脏选择性 β 受体阻滞剂，如阿替洛尔）是首选，通过阻断 β1 降低心输出量，并通过阻断内脏血管中的血管扩张性 β2 受体降低内脏血流量。许多不同研究已经证明此种治疗的有效性。 然而，非选择性 β 受体阻滞剂并不能阻止食管静脉曲张形成。 存在 β 受体阻滞剂医学禁忌症者，例如显著反应性气道疾病 (尚未诊断为哮喘的喘息或支气管痉挛)，通常进行预防性内镜静脉曲张结扎治疗。

西式治疗

紧急情况下，护理旨在停止失血、维持血浆容量、纠正肝硬化引起的凝血障碍，以及适当使用抗生素（如喹诺酮类或头孢曲松）。 应迅速并谨慎地进行血容量复苏。 目标应该是血液动力学稳定和超过 8 g/dl 的血红蛋白。 对所有失血进行复苏会导致门静脉压力升高，从而导致更多出血。 容量复苏还会加重腹水并增加门静脉压力。 治疗性内镜检查认为是紧急治疗的主要手段。 两种主要治疗方法是静脉曲张结扎（带扎）和硬化治疗。 

难治性出血的者，可能需要使用 Sengstaken-Blakemore 管进行球囊填塞，通常作为进一步内镜检查或治疗出血根本原因（即门静脉高压）的桥梁。 Sugiura 手术等食管血管切断术也可用于止住复杂性出血。 治疗门静脉高压症的方法包括：经颈静脉肝内门体分流术 、远端脾肾分流术或肝移植。 如果患者已超过 4 天不能进食，则需要补充营养。 还使用特利加压素和奥曲肽 1~5 天。

中医辨证治疗

1. 肝郁脾虚证

    症状：胸胁胀满、食欲不振、乏力、情绪抑郁、舌淡苔白、脉弦细。

    治法：疏肝健脾、活血化瘀。

2. 气滞血瘀证

    症状：吞咽困难、胸痛如刺、舌质紫暗或有瘀斑、脉涩。

    治法：活血化瘀、通络止痛。

3. 湿热下注证

    症状：口干口苦、大便黏滞、舌红苔黄腻、脉滑数。

    治法：清热利湿、活血通络。

4. 气虚血瘀证

    症状：面色苍白、气短乏力、舌淡胖有齿痕、脉细弱。

    治法：益气健脾、活血化瘀。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。