胃 粘 膜 相 关 淋 巴 组 织 淋 巴 瘤

赵砚峰 2023/2/6 写于滁州

概 述

胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是克隆性 B 细胞肿瘤，起源于淋巴滤泡边缘区的生发后 B 细胞。胃部幽门螺杆菌感染是胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的主要危险因素。胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤是罕见病。欧洲胃淋巴瘤发病率约为每 100,000 人 0.3-0.8 人。美国为每 100,000 人 0.38。中国文献中未见基于人群的研究。

症状和体征

临床表现是非特异性。症状包括消化不良、模糊的上腹痛、腹胀和胃灼热；严重者有呕吐、呕血、黑便、贫血和体重减轻。多数胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤患者并存幽门螺杆菌相关慢性活动性胃炎。

诊 断

内镜下活检和组织病理学检查是诊断的标准做法。内镜可见的变化无特异性，包括黏膜皱襞增厚、不规则结节、息肉样病变、瘀点、水肿、糜烂和溃疡。病变分布通常是斑片状，有多个病灶。因此，建议在内镜检查和活检期间在不同解剖部位取样。活检应取自异常和正常区域，包括胃窦、大弯和小弯以及胃底。至少应从胃的每个部位进行 2 次活检，每个活检部位的组织应固定在单独容器，并用 10% 福尔马林固定 。多部位取样增加急性胃出血风险，尤其是接受抗凝治疗者。

西式治疗

无论活检组织中幽门螺杆菌的状态如何，联合抗生素根除幽门螺杆菌已成为标准疗法。多数幽门螺杆菌阳性处于疾病早期，累及胃粘膜和粘膜下层（IIE 期）。结合质子泵抑制剂 (PPI) 和 2 种抗生素的方案推荐为一线疗法。14 天方案响应率高于 7 天方案。二线治疗方案推荐使用 PPI、铋剂、四环素、甲硝唑等“四联疗法”。放射治疗对局限性患者有效，推荐用于早期且对抗生素治疗无效者。低剂量放射治疗保留胃功能，避免手术切除引起的营养性疾病。手术干预仅适用于有溃疡、急性出血和/或穿孔者。全身化疗应仅用于累及远处淋巴结和/或骨髓的晚期患者以及有大 B 细胞转化者。根除幽门螺杆菌治疗失败者，在苯丁酸氮芥和利妥昔单抗联合治疗后 95% 可达到完全缓解，优于苯丁酸氮芥或利妥昔单抗单药化疗。

中医辨证治疗

1. 寒痰凝滞证

    证候：腹壁可触及肿块，质硬如石，推之可动，腹痛不伴发热，恶心呕吐，形寒肢冷，神疲乏力，面色少华，小便清冷，舌淡苔白，脉沉细。

    病机：寒邪凝滞于肠，痰瘀互结成块，脾胃运化失权，正气亏虚。

    治法：温阳化痰，软坚散结。

2. 湿热积滞证

    证候：腹部胀痛拒按，得热痛增，遇冷则减，胸闷烦渴，喜冷饮，大便秘结或溏滞不爽，身热自汗，小便短赤，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

    病机：湿热内结，气机阻滞，传导失常。

    治法：通泄热邪，行气导滞。

3. 痰热互结证

    证候：腹内结块，腹痛明显，大便脓血或腹泻与便秘交替，里急后重，食欲下降，恶心呕吐，乏力，小便黄，舌红苔黄，脉数。

    病机：痰热互结，气血瘀滞，肠道传导失司。

    治法：清热化痰，软坚散结。

4. 气滞血瘀证证候：腹部肿块固定疼痛，大便改变（腹泻与便秘交替），舌质紫暗有瘀点，苔薄黄，脉弦略数。

  病机：气机郁滞，血行不畅，痰瘀互结。

  治法：行气活血，化瘀散结。

5. 气血两虚证

    证候：腹内肿块坚硬，腹痛绵绵，食欲下降，面色少华，心悸气短，神疲乏力，消瘦，舌淡苔薄白，脉沉细无力。

    病机：气血亏虚，正气不足，痰瘀留滞。

    治法：益气养血，佐以软坚。

6. 肝肾两虚证

    证候：腹内肿块坚硬，潮热盗汗，腰酸胁痛，舌红苔薄黄，脉弦细或细数。

    病机：肝肾阴虚，邪气结聚，虚火内扰。

    治法：滋补肝肾，软坚散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。