胃 弥 漫 性 大 B 细 胞 淋 巴 瘤

赵砚峰 2023/2/6 写于滁州

概 述

胃弥漫性大 B 细胞淋巴瘤是罕见的 B 细胞淋巴瘤，是胃淋巴瘤的亚型，比其他亚型更具侵袭性和快速生长。胃弥漫性大 B 细胞淋巴瘤与自身免疫性疾病有关，形成和发展涉及遗传因素。弥漫性大B细胞淋巴瘤主要发生在老年人，中位诊断年龄约为 70 岁，少有发生在年轻人，儿童病例罕见。多数病例与幽门螺杆菌感染、爱泼斯坦-巴尔病毒感染和免疫系统缺陷有关。

症状和体征

小肿瘤可能无症状。较大肿瘤可能出现：腹痛和肿胀、腹胀和饱胀感、胃有烧灼感、便秘、腹泻、胃溃疡、胃肠道出血、呕吐、恶心、无意体重减轻、食欲减退、发热和盗汗、疲劳和虚弱，头痛、贫血、频繁感染、低血压。累及大脑可有混乱、耳鸣、听力和视力障碍。可有肝脾肿大、关节疼痛和肿胀。

诊 断

根据体检、症状描述可初步判断胃部发生病变。X 线钡餐造影可发现胃部病变。CT、MRI 成像可显示病变的大小和轮廓以及内部结构。内镜可查清病变的外部轮廓和表面有无溃疡、出血等。超声内镜可查清肿瘤内部详细构成以及侵犯范围，且可引导活检以便组织病理诊断。PET-CT 可清楚显示病变活性状态、累及范围可远处转移。组织病理和免疫组化才最终得出正确诊断。受累组织显微镜检查显示大型肿瘤细胞。通常根据 B 细胞标记蛋白 CD20、CD19、CD22、CD79、PAX5、BOB1、OCT2 和免疫球蛋白 (通常为IgM，偶尔为 IgG 或 IgA）确定诊断。

西式治疗

非特异型病例一线治疗是 R-CHOP。由利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和糖皮质激素（强的松或泼尼松龙）组成。该方案的治愈率、缓解后复发率、和无反应率分别为 60-70%、30-40% 和 <10%。生发中心 B 细胞型复发通常发生在诊断后前 3 年内，很少有病例在5年后复发。难治性诊断后 1 年内复发、完成后 6 个月内复发或开始 R-CHOP 后 2 年内进展的患者预后较差。R-CHOP 不推荐用于 MYC、BL2 和/或 BL6 基因重排的患者。布妥昔单抗是新兴抗体，可替代对利妥昔单抗响应不良者。

中医辨证治疗

1. 脾虚湿困证

    症状：乏力、纳差、腹胀、便溏、舌淡胖有齿痕、苔白腻。

    病机：正气不足，邪毒外侵，脾胃运化失司，湿邪内生。

    治法：健脾化湿。

2. 阴虚火旺证

    症状：低热、盗汗、骨关节疼痛、腰膝酸软、口干欲饮、舌红少津、脉细数。

    病机：邪毒耗伤阴液，虚火内生。

    治法：滋补肝肾之阴。

3. 气血瘀阻证

    症状：形体羸弱、神疲倦怠、面色萎黄、肢体麻木、舌质暗淡、苔薄白、脉沉细。

    病机：气血运行不畅，瘀毒内结。

    治法：活血通络。

4. 毒热壅盛证

    症状：高热烦躁、胸闷脘痞、纳呆呕恶、小便短赤、大便秘结、舌红绛、苔黄糙裂、脉弦数。

    病机：邪毒炽盛，内陷营血。

    治法：清营解毒。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。