胃  癌

赵砚峰 2023/2/6 写于滁州

概 述

胃癌是从胃壁发生的恶性肿瘤。可分为多种亚型，包括胃腺癌、淋巴瘤和间质肿瘤也可能在胃发生。早期症状包括胃灼热、上腹痛、恶心和食欲不振。后期体征和症状包括体重减轻、皮肤和眼白发黄、呕吐、吞咽困难和便血等。癌可从胃扩散到身体其他部位，特别是肝、肺、骨、腹膜和淋巴结。常见原因是幽门螺杆菌感染，占病例的 60% 以上。某些类型的幽门螺杆菌比其他类型的风险更大。吸烟、腌菜等饮食因素和肥胖是其他风险因素。约 10% 的病例是家族遗传，1%-3% 的病例是由于遗传自父母的遗传综合征，例如遗传性弥漫性胃癌。多数胃癌会在数年内分阶段发展。诊断通常是在内镜检查期间活检。随后医学成像以确定是否已扩散到身体其他部位。日本和韩国是胃癌发病率高的国家，筛查胃癌。

全球范围内，胃癌是第 5 恶性肿瘤类型和第 3 恶性肿瘤死亡原因，占病例的 7% 和死亡人数的 9%。 2018 年新增发病 103 万人，死亡 78.3 万人。1930 年代之前，世界大部分地区，包括多数西方发达国家，是恶性肿瘤死亡最常见原因。自那时以来，世界许多地区的死亡率一直在下降。认为是由于冷藏作为储存食物方法的发展，人们少吃腌制食物。胃癌最常见于东亚和东欧。男性发生频率是女性 2 倍。

症状和体征

胃癌早期通常要么无症状，要么只引起非特异性症状。发现症状时，通常已达到晚期且可能已经转移，这是预后相对较差的主要原因之一。胃癌可引起以下体征和症状： 不明原因恶心、呕吐、腹泻和便秘。患者也可能经历无法解释的体重减轻。早期癌症可能与消化不良或烧灼感有关。然而，每 50 名因消化不良而接受内镜检查者只有不到 1 人患胃癌。可能出现腹部不适和食欲不振，尤其是肉类。

扩大并侵入正常组织的胃癌导致虚弱、疲劳、饭后胃胀、上腹部腹痛、恶心和偶尔呕吐。进一步扩大可能导致体重减轻或出血并吐血或便血，后者表现为黑色变色，有时导致贫血。吞咽困难提示贲门肿瘤或胃肿瘤延伸至食管。

危险因素

胃癌发生是多种因素的结果。 男性发生率是女性的 2 倍。 雌激素可以保护女性免受此种癌发生。

感 染

幽门螺杆菌感染是 65-80% 胃癌的重要危险因素，2% 的幽门螺杆菌感染者会患胃癌。幽门螺杆菌诱发胃癌的机制涉及慢性炎症，或幽门螺杆菌毒力因子如 Cag A 的作用。 据估计，爱泼斯坦-巴尔病毒每年造成 84,000 例病例。 艾滋病也与风险升高有关。

吸 烟

吸烟显著增加患胃癌的风险，从目前吸烟者的风险增加 40% 到重度吸烟者的风险增加 82%。 吸烟引起的胃癌多发生在胃上部，靠近食管。 一些研究表明饮酒也增加风险。

饮 食

饮食因素尚未得到证实，胃癌与各种食品和饮料之间的关联较弱。一些食物，包括熏制食物、盐和富含盐的食物、红肉、加工肉类、腌制蔬菜和蕨菜，与胃癌高风险有关。腌制肉类中的硝酸盐可被某些细菌（包括幽门螺杆菌）转化为已被发现会导致动物胃癌的化合物。新鲜水果和蔬菜摄入量、柑橘类水果摄入量和抗氧化剂摄入量与胃癌风险降低有关。地中海饮食与较低的胃癌发病率有关，定期服用阿司匹林也是如此。

 

肥胖是身体危险因素，已发现通过促进胃食管反流病 (GERD) 的发生而增加胃腺癌风险。肥胖引起胃食管反流病的确切机制尚不完全清楚。研究假设，由于脂肪组织过多，增加的膳食脂肪导致胃和食管下括约肌压力增加，可能发挥作用，但尚未收集到具有统计学意义的数据。然而，已经发现存在胃食管反流病的贲门腺癌风险增加 2 倍以上。碘缺乏与胃癌之间存在相关性。

遗 传

约 10% 的病例是家族遗传，1%-3% 的病例是由于遗传自父母的遗传综合征，例如遗传性弥漫性胃癌。胃癌的遗传风险因素称为遗传性弥漫性胃癌 (hereditary diffuse gastric cancer HDGC) 的 CDH1 基因遗传缺陷。编码 E-钙粘蛋白的 CDH1 基因位于第 16 条染色体。基因发生特定突变时，胃癌会通过尚未完全了解的机制发生。此种突变认为是常染色体显性遗传，意味着携带者的一半孩子可能会经历相同突变。遗传性弥漫性胃癌的诊断通常发生在至少有 2 例累及家庭成员（如父母或祖父母）的病例诊断出，其中至少有 1 例在 50 岁之前诊断出。如果至少有 3 例也可以做出诊断病例发生在家庭，在这种情况下不考虑年龄。

国际肿瘤基因组联盟正在努力确定与胃癌有关的基因组变化。极少数弥漫型胃癌（见下文组织病理学）由遗传异常 CDH1 基因引起。基因检测和治疗方案可供有风险家庭使用。

其 他

其他风险因素包括糖尿病、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎、Menetrier 病（增生性、高分泌性胃病）和肠化生。此外，Foxp3 多态性（rs3761548）可能通过影响 Treg 细胞活性促进胃癌发生。

诊 断

为找出症状原因，询问病史，进行体格检查，并可能要求进行实验室检查。 患者还可能进行以下 1 项或全部检查：1. 胃镜检查是首选诊断方法。 将光纤摄像机插入胃进行可视化检查。2. X 线服钡检查；3. 腹部 CT 扫描可能会发现胃癌。 确定侵入邻近组织或是否存在扩散到局部淋巴结更有用。 壁增厚超过 1 cm，呈局灶性、偏心性和强化，有利于恶性肿瘤。

胃镜检查中看到的异常组织由外科医生或胃肠病学家活检。然后将该组织送到病理学家在显微镜下进行组织学检查，以检查癌细胞的存在。活检和随后的组织学分析是确认癌细胞存在的唯一可靠方法。已经开发各种胃镜检查方式，以增加检测到粘膜量，其中染料强调细胞结构并可以识别发育异常区。内镜检查涉及超高放大率，以可视化细胞结构，更好地确定发育异常区。其他胃镜检查方式，如光学相干断层扫描，正在针对类似应用进行研究测试。

许多皮肤病与胃癌有关。皮肤变黑增生情况，通常是腋窝和腹股沟，称为黑棘皮病，与腹腔内肿瘤如胃癌有关。胃癌的其他皮肤表现包括“手掌肚”（手掌皮肤的类似变黑增生）和 Leser-Trelat 征，称为脂溢性角化病的皮肤病变快速发展。可以进行各种血液检查，包括检查贫血的全血细胞计数和检查便血的粪便潜血检查。

组织病理学

胃腺癌是恶性上皮性肿瘤，起源于胃黏膜腺上皮。胃癌约 90% 为腺癌。胃腺癌组织学有两种主要类型（Lauren 分类）：肠型或弥漫型。腺癌倾向于侵袭胃壁，浸润黏膜肌层、黏膜下层，然后浸润固有肌层。肠型腺癌细胞描述不规则的管状结构，具有多层化、多腔、基质减少。通常与邻近粘膜的肠化生有关。根据腺体结构、细胞多形性和黏液分泌，腺癌可能呈现 3 种分化程度：良好、中度和低分化。弥漫型腺癌（粘液性、胶体性、可塑性肠炎或皮瓶胃）肿瘤细胞具有粘性并分泌粘液，在间质中输送，产生大量粘液/胶体（光学上“空”的空间）。分化很差。印戒细胞癌，粘液保留在肿瘤细胞内并将细胞核推向外围，从而产生印戒细胞。约 5% 的恶性肿瘤是淋巴瘤。可能包括结外边缘区 B 细胞淋巴瘤（MALT 型）和较小程度的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。 MALT 类型约占胃淋巴瘤的一半。

分 期

如果在组织样本中发现癌细胞，下一步就是分期，或找出疾病的程度。 各种测试确定癌症是否已经扩散，如果是，身体的哪些部位受到影响。 由于胃癌可以扩散到肝脏、胰腺和胃附近的其他器官以及肺部，医生可能会要求进行 CT 扫描、PET 扫描、内窥镜超声检查或其他检查以检查这些区域。 可以订购肿瘤标志物的血液检查，例如癌胚抗原和碳水化合物抗原，因为它们的水平与转移程度相关，尤其是与肝脏的转移程度和治愈率相关。分期可能要到手术后才能完成。 外科医生从腹部其他区域移除附近的淋巴结和可能的组织样本，以供病理学家检查。胃癌的临床分期是：0 期：仅限于胃内层，可通过内镜黏膜切除（常规筛查）很早就发现，或通过胃切除术和淋巴结切除治疗，无需化疗或放疗。I 期：穿透到第 2 层或第 3 层（1A 期）或第 2 层和附近淋巴结（1B 期）：1A 期通过手术治疗，包括切除网膜。 1B 期可用化疗（5-氟尿嘧啶）和放射治疗。II 期：穿透到第 2 层和更远淋巴结，或第 3 层和只有附近淋巴结，或者所有 4 层但没有淋巴结，有时需要新辅助化疗。III 期：穿透至第 3 层及更远淋巴结，或穿透至第 4 层及附近组织或附近或更远淋巴结，按 II 期处理；某些情况下仍然可以治愈。IV 期：肿瘤已经扩散到附近组织和更远淋巴结，或者已经转移到其他器官。此期很难治愈。使用其他一些延长寿命或改善症状的技术，包括激光治疗、手术和/或支架以保持消化道畅通，以及使用 5-氟尿嘧啶、顺铂、表柔比星、依托泊苷、多西他赛、奥沙利铂、卡培他滨或伊立替康等药物化疗。

预 防

感染者清除幽门螺杆菌会降低患胃癌风险，至少在亚洲人是如此。 2014 年对观察性研究的一项荟萃分析发现，富含水果、蘑菇、大蒜、大豆和大葱的饮食与韩国人群患胃癌的风险降低有关。 低剂量维生素，尤其是来自健康饮食的维生素，可以降低患胃癌的风险。 先前对抗氧化剂补充剂的审查没有发现支持证据和可能更差的结果。

西式治疗

胃癌很难治愈，除非在早期发现（开始扩散之前）。由于早期胃癌几乎没有症状，因此在做出诊断时，该疾病通常已发展到晚期。胃癌的治疗包括手术、化疗或放疗。 临床试验正在研究新的治疗方法，例如免疫或基因以及使用当前方法的改进方法。

手 术

手术仍然是胃癌的重要治疗方法。不同的手术技术，内镜黏膜切除术是治疗早期胃癌（肿瘤仅累及粘膜）的方法，日本首创，美国的一些中心提供。在 EMR 中，使用通过内镜的电线环将肿瘤与胃的内层（粘膜）一起从胃壁上移除。优点是比切除胃的手术要小得多。内镜黏膜下剥离术是日本首创的类似技术，用于一次性切除大面积黏膜。如果切除标本的病理检查显示切除不完全或肿瘤深度浸润，则患者需要进行正式的胃切除术。2016 年的 Cochrane 评价发现腹腔镜和开腹胃切除术（切除胃）的短期死亡率没有差异的低质量证据，且不能排除腹腔镜胃切除术的益处或危害。术后，高达 70% 接受全胃切除术者出现倾倒综合征和反流性食管炎等并发症。作为“胃替代品”的“胃袋”建造，将倾倒综合征和反流性食管炎的发病率分别降低 73% 和 63%，并改善生活质量、营养结果和体重指数。

就诊时已有转移者可接受姑息性手术，虽然仍然存在争议，但由于手术本身可能出现并发症，且可能会延迟化疗，但迄今为止的数据多是积极，生存率的提高见于用此种方法治疗者。

化 疗

化疗治疗胃癌还没有确定的治疗标准。 胃癌对这些药物并不特别敏感，如果使用化疗，通常可以姑息性缩小肿瘤大小，缓解症状并延长生存时间。 用于胃癌治疗的药物包括：氟尿嘧啶或其类似物卡培他滨、卡莫司汀、司莫司汀、阿霉素，丝裂霉素 C，以及最近的顺铂和多西他赛，经常在 各种组合。 这些不同药物单独或联合使用的相对益处尚不清楚。 临床研究人员正在探索在手术前给予化疗以缩小肿瘤，或作为手术后的辅助治疗以破坏剩余的癌细胞的好处。

靶向治疗

已证明用人表皮生长因子受体 2 (HER2) 抑制剂曲妥珠单抗治疗可提高过度表达 HER2/neu 基因的无法手术局部晚期或转移性胃癌的总体存活率。 特别是 HER2 在 13-22% 的胃癌患者中过度表达。 值得注意的是，胃肿瘤中的 HER2 过表达是异质性，且包含少数肿瘤细胞（不到 10% 的胃癌在超过 5% 的肿瘤细胞中过表达 HER2）。 因此，在 HER2 测试中应考虑此种异质表达，特别是在活检等小样本中，需要评估多个活检样本。

放 疗

放疗可用于治疗胃癌，通常作为化疗和/或手术的辅助手段。

中医辨证治疗

1. 痰气交阻证

    症状：胸膈或胃脘满闷作胀或痛，胃纳减退，厌食肉食，或有吞咽梗噎不顺，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑。

    治法：理气化痰，消食散结。

2. 肝胃不和证

    症状：胃脘痞满，时时作痛，窜及两胁，嗳气频繁，或进食发噎，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦。

    治法：疏肝和胃，降逆止痛。

3. 脾胃虚寒证

    症状：胃脘隐痛，绵绵不断，喜按喜暖，食生冷痛剧，进热食则舒，时呕清水，大便溏薄。或朝食暮吐，暮食朝吐，面色无华，神疲肢凉，舌淡而胖，有齿痕，苔白滑润，脉沉细或沉缓。

    治法：温中散寒，健脾益气。

4. 胃热伤阴证

    症状：胃脘嘈杂灼热，痞满吞酸，食后痛胀，口干喜冷饮，五心烦热，便结尿赤，舌质红绛，舌苔黄糙或剥苔、无苔，脉细数。

    治法：清热和胃，养阴润燥。

5. 瘀毒内阻证

    症状：脘痛剧烈或向后背放射，痛处固定，拒按，上腹肿块，肌肤甲错，眼眶呈黯黑，舌苔黄，舌质紫暗或瘀斑，舌下脉络紫胀，脉弦涩。

    治法：理气活血，软坚消积。

6. 痰湿阻胃证

    症状：脘膈痞闷，呕吐痰涎，进食发噎不利，口淡纳呆，大便时结时溏，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉滑。

    治法：燥湿健脾，消痰和胃。

7. 气血两虚证

    症状：神疲乏力，面色无华，少气懒言，动则气促、自汗，消瘦，舌苔薄白，舌质淡白，舌边有齿痕，脉沉细无力或虚大无力。

    治法：益气养血，健脾和营。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

胃癌的预后通常很差，发现时肿瘤通常已经转移，且多数患有此种疾病者是老年人（中位年龄在 70-75 岁）。 确诊后的平均寿命约为 24 个月，胃癌 5 年生存率不到 10%。近 300 个基因与胃癌相关，其中高表达与存活率低相关的不利基因和高表达与较长存活时间相关的有利基因都有。 预后不良基因的例子包括 ITGAV、DUSP1 和 P2RX7。