慢  性  萎  缩  性  胃  炎

赵砚峰 2023/2/7 写于滁州

概 述

萎缩性胃炎是胃黏膜慢性炎症过程，导致胃腺细胞丢失，最终被肠和纤维组织替代。 结果，胃对盐酸、胃蛋白酶和内因子等必需物质的分泌受损，导致消化障碍。 常见由于恶性贫血和铁吸收不良导致的维生素 B12 缺乏，和缺铁性贫血。 本病可能由幽门螺杆菌持续感染引起，也可能是自身免疫性。 患有自身免疫性萎缩性胃炎（A 型胃炎）者在统计学上更容易患胃癌、桥本甲状腺炎和胃酸缺乏症。A 型胃炎主要影响胃底（体），更常见于恶性贫血。 B 型胃炎主要影响胃窦部，更常见于幽门螺杆菌感染。

症状和体征

患有萎缩性胃炎者可无症状。 有症状者多是女性，萎缩性胃炎的症状与缺铁有关：疲劳、不宁腿综合征、指甲脆、脱发、免疫功能受损和伤口难愈合。 其他症状，如胃排空延迟（80%）、反流（25%）、周围神经病变（25% 病例）、自主神经异常和记忆力减退较少见，发生于 1%–2% 的病例。 其他精神疾病也有报道，如躁狂症、抑郁症、强迫症、精神病和认知障碍。虽然萎缩性胃炎影响铁和维生素 B12 吸收，可在较年轻时发现铁缺乏症，且比恶性贫血的发生早很多年。

原 因

最近研究表明，自身免疫性化生性萎缩性胃炎 (AMAG) 是免疫系统攻击壁细胞的结果。环境化生性萎缩性胃炎 (EMAG) 由环境因素引起，例如饮食和幽门螺杆菌感染。自身免疫性化生性萎缩性胃炎通常局限于胃体。环境化生性萎缩性胃炎患者增加患胃癌的风险。

病理生理学

自身免疫性化生性萎缩性胃炎（AMAG）是遗传性萎缩性胃炎，特征是针对壁细胞和内因子的免疫反应。 存在针对壁细胞和针对内因子血清抗体是特征性发现。 自身免疫反应随后导致壁细胞破坏，从而导致严重胃酸缺乏（和胃泌素水平升高）。 内因子产生不足也会导致维生素 B12 吸收不良和恶性贫血。 AMAG 通常局限于胃体和胃底。

胃酸缺乏诱导 G 细胞（产生胃泌素）增生，从而导致高胃泌素血症。 胃泌素对肠嗜铬样细胞（ECL 细胞负责组胺分泌）发挥营养作用，并被假设为解释自身免疫性化生性萎缩性胃炎 中 ECL 细胞恶性转化为类癌肿瘤的机制。

诊 断

通常通过内镜检获得胃活检标本显微镜评估诊断。基础和刺激胃酸输出减少支持萎缩性胃炎的诊断。 血清胃蛋白酶原和胃泌素水平也有助于诊断，特别用于人群筛查。慢性活动性胃炎的诊断通常基于幽门螺杆菌阳性。血清胃泌素水平升高和血清胃蛋白酶原水平降低，特别是血清胃蛋白酶原 I 水平降低。

主要检测抗壁细胞抗体 APCA、抗内在因子抗体 AIFA 和幽门螺杆菌 HP 抗体与血清胃泌素一起检测对诊断目的有效。

西式治疗

治疗取决于萎缩性胃炎的类型和临床症状。多数胃炎的治疗方法包括：减少炎症、识别和消除食物诱因、解决吸收不良和营养缺乏、降低癌风险。自身免疫性胃炎治疗的关键是找到免疫功能障碍的根本原因。幽门螺杆菌引起的萎缩性胃炎，根除幽门螺杆菌感染是关键。益生菌、系列乳酸杆菌菌株以及草药抗菌剂可收到一定疗效。缺乏症患者补充叶酸可改善慢性萎缩性胃炎的组织病理学表现，降低胃癌发生率。

中医辨证治疗

1. 脾胃虚弱证

    症状：胃脘隐痛、食欲减退、饭后腹胀、大便稀溏、疲倦乏力、舌淡苔白等。

    成因：长期饮食不节或劳倦过度损伤脾胃阳气。

    治法：健脾益气。

2. 脾胃湿热证

    症状：胃脘灼痛、口苦黏腻、舌苔黄腻，可能伴有反酸嗳气。

    成因：嗜食辛辣肥甘或外感湿热之邪蕴结中焦。

    治法：清热化湿。

3. 胃阴不足证

    症状：胃脘隐痛伴灼热感、口干舌燥、舌红少津、大便干结。

    成因：长期郁热伤阴或过服温燥药物。

    治法：养阴益胃。

4. 肝胃不和证

    症状：胃脘胀痛连及两胁、嗳气频繁，情绪波动时症状加重，舌边偏红。

    成因：情志不畅导致肝气犯胃。

    治法：疏肝和胃。

5. 瘀血阻络证（胃络瘀血证）

    症状：胃痛如针刺、痛处固定拒按，舌质紫暗或有瘀斑，多见于病程较长者。

    成因：久病入络或气滞血瘀所致。

    治法：活血化瘀。

6. 肝胃气滞证

    症状：胃脘胀满或胀痛，伴有胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，同时伴有嗳气频繁、胸闷不舒、舌苔薄白、脉弦等。

    成因：肝气郁结，气机不畅。

    治法：疏肝理气。

7. 肝胃郁热证

    症状：胃脘饥嘈不适或灼痛，脉弦或弦数，同时伴有心烦易怒、嘈杂反酸、口干口苦、大便干燥、舌质红、苔黄等症状。

    成因：肝气郁结化热，胃失和降。

    治法：疏肝清热。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。